规范病历书写_...ppt

规范化书写病历 上海市交通大学附属第一人民医院 松江分院 张一凡 病 历 的 重 要 性 ☆重要：医生的基本功； 具有法律效应的医疗文书。 ☆难度： 走上工作岗位的第一步； 理论联系实际的开端。 ☆缺陷原因： 重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。 概 念 1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。 （医疗记录） 2.病史： Medical (case) history. 患者历次所患疾病诊疗情况。 （疾病过程） 病历的规范标准 背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令： 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》， 共5章63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。 第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容， 其中有8条涉及到病历资料。 病历的规范标准 条例第２章10条： “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志……病历资料。” 病历的规范标准 医疗争议时病历直接面对病家， 病历规范化的必要性 ----有利于医疗管理，有规可依，有据可循。 病历的规范标准 2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发[2002]190号 关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知 附件：病历书写基本规范（试行） 病历的规范标准 2002.8.22.上海市卫生局文件沪卫医政[2002]216号关于转发《病历书写基本规范（试行）》的通知 病历的书写要求一律以卫生部国家中医管理药局文件中的附件：病历书写基本规范（试行）为标准。 ☆规范（4章，36条）+ 条例 = 规范书写病历 第一章 基本要求 第一条 （定义） 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第一章 基本要求 第二条 前提 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一章 基本要求 第三条 10字 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整。 第一章 基本要求 《条例》第16条规定“发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患双方在场的情况下封存和启封。” 第一章 基本要求 《条例》第56条规定：未在规定的时间内补记抢救工作病历内容的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 -医疗争议时，需要及时使用病历资料。 第一章 基本要求 归拢第3章中的有关内容： 入院记录 在入院后24小时内完成； 出院记录 在出院后24小时内完成； 死亡录 在死亡后24小时内完成； 首次病程录 在入院后8小时内完成； 主治医生首次查房记录 在48小时内完成；(签名) 接班记录 在接班后24小时内完成； 转入记录 在病人转入后24小时内完成等。 第一章 基本要求 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第一章 基本要求 第五条 住院病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 第一章 基本要求 第五条 如： “双肺 BS 无异常”——呼吸音、 “颈 V 显露”——静脉、 “腹痛6 hr ”——小时。 第一章 基本要求 第六条 病历书写的文字要求：字迹清晰可辨，文字通顺确切。 写错处用双线划去，不用涂改、粘贴、刮除等方法修改。 第一章 基本要求 第七条 签名， 资格认定—— 无证！ 实习、试用期医务人员书写的病历，经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第一章 基本要求 任何检查单上有签名或盖章; 医嘱单上签全名。 第一章 基本要求 第八条 上级医生 审查修改下级医务人员书写的病历责任; 注明修改日期，签名， 并保持原记录清楚、可辨。 上级医生的签名： 入院病历（48）、首次病程录有主治医生的签名； 主治医生和主任医生查房记录有签名。 第一章 基本要求 第八条 记录