ESC妊娠期心脏病指南幻灯片.ppt

一 关于基因测试和咨询 父或母患有常染色体显性遗传的心血管疾病，后代有50%的遗传风险， 如马凡综合症，肥厚型心肌病，长QT综合症 基因测试 遗传咨询：12周绒毛活检，先心病孕妇12-13周 胎儿超声心电图检测 二 妊娠期间的心血管病诊断：运动试验 优势：客观评估容量功能，变时性和血压反应以及运动引起的心律失常 适应症：已知有心脏疾病的患者 检查时机：孕前最佳；孕期行亚极量运动试验（无证据表明会增加自然流产风险） 二 妊娠期间的心血管病诊断：MRI 优势：诊断复杂性心脏疾病或主动脉病理构造 对其他检查措施仍不足以诊断心脏结构异常时的补充检查手段 孕期避免放射性辐射检查，除非其他诊断工具无法明确诊断时，应在12周后，射线暴露剂量尽可能小于50mGy 三 妊娠期间干预母体 1 经皮介入干预： 适应症：心律失常药物治疗无效或引起血流动力学损害时 最佳时机：孕16周后 术前准备：肝素抗凝至凝血时间至少大于200s，不超过300s 术前胎儿保护：缩短暴光时间，屏蔽妊娠子宫 三 妊娠期间干预母体 2 体外循环下心脏手术 适应症：药物治疗或介入治疗失败和母亲生命受到威胁时 最佳时机：孕13-28周 风险：儿童后期神经受损发病率高达3-6%，胎儿死亡率高。孕妇死亡率与非孕期相同 四 关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作 跨学科团队 专科中心治疗 急需登记和前瞻性研究 WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级 修订WHO妊娠期心血管疾病危险分层原则 WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级 心脏病随访情况 Ⅰ级：孕期1~2次 Ⅱ级：每三个月 Ⅲ级：高风险，每月或每双月，产科及心脏科 Ⅳ级：应避免妊娠，若已妊娠且不考虑终止妊娠，每月或每双月 WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层 Ⅰ级： 非复杂的、小而轻的肺动脉瓣狭窄、 PDA 、二尖瓣脱垂； 已成功修复的简单病变：房缺、室缺、 PDA 、肺静脉异常引流 孤立的房早或室早 Ⅱ级（良好，无并发症）： 无手术的房缺、室缺 法四修复术后 大部分心律失常 WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层 Ⅱ ~Ⅲ级： 轻度左室功能不全、肥厚型心肌病，自体或外源性心瓣膜病，已修复的主动脉瓣狭窄 Ⅲ级： 机械瓣，发绀型心脏病（未修复） Ⅳ级(妊娠禁忌)： 任何原因的肺动脉高压，严重全心功能不全，既往围生期心肌病并残留左室功能受损，重度二尖瓣及主动脉瓣狭窄等等 预测心脏病孕妇发生新生儿事件 新生儿并发症20-28%，新生儿死亡率1-4% 预测征： 基础心功能NYHA分级﹥Ⅱ级或发绀 产妇左心室梗阻 妊娠期间吸烟 多胎妊娠 妊娠期间口服抗凝剂 机械瓣膜 五 2011年ESC妊娠心血管疾病诊治指南建议 六 妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐 七 妊娠与先心病 多数患者能很好耐受妊娠 妊娠风险取决于基础心脏疾病，心室和瓣膜功能，心功能分级和发绀情况 孕前 应评估心功能 超声心动图和运动试验 心脏手术修复治疗 多数患者可经阴道分娩，有产科指征或心功能恶化可剖宫产 八 妊娠与心脏瓣膜病 瓣膜病导致的心房颤动是血栓栓塞的重要危险因素 抗凝治疗是瓣膜病治疗的重要环节 举例： 二尖瓣狭窄孕妇一旦出现心房颤动，需立即启动抗凝治疗 首选普通肝素，随后调整为低分子肝素，如果华法林用量＜5 mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0-2.5；如果华法林用量＞5 mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。 九 妊娠与静脉血栓栓塞（VTE） 高危因素 如既往VTE病史、年龄＞35岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克和（或）脱水、刮宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等。 推荐所有怀孕和准备怀孕的妇女做VTE高危风险的评估 LMWH： 孕期和产褥期急性肺栓塞预防和治疗的首选药物 优势：骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低。 孕期抗凝治疗方法 高危者：产前及产后预防性应用LMWH，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；加压弹力袜，监测D-二聚体和加压超声检查 低危者：应及早活动并避免脱水。 抗凝选择 高危孕妇急性VTE推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWH。 UFH主要用于肾功能衰竭的患者，并可用于治疗大块肺栓塞。当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗。 在引产或剖宫产前至少36 h，LMWH必须更换为UFH； UFH需在产前4～6h停用，如果未出现出血并发症，在产后6 h开始应用，不影响母乳喂养。 妊娠期禁用溶栓剂 十 妊娠合并血压紊乱 具体见妊娠期高血压疾病 指南缺陷 未明确严重肺动脉高压患者何时可耐受妊娠 人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝剂，但是妊娠初期的治疗存有争议 均为C级证据 积极意义 由于妊娠期心血管疾病领域前瞻性或随机性研究较少