G+球菌感染与治疗［已看两遍,较好］幻灯片.ppt

院内G+感染及处置 结论： G+感染在院内感染中占有重要的地位 MRSA和MRSE的流行趋势 MRSA和MRSE在持续地增长，而MRSE增长的速度甚至超过MRSA。 MRSA和MRSE在HAP中较CAP所占的比例高。 HAP中的MRSA占各种病原体的构成比10%~20，且有逐年增高的趋势。 MRSE是导管相关性感染和植入物感染的主要病原体。 预防MRSA对万古霉素的敏感性下降 万古霉素敏感性降低的MRSA已有报道。全球不足10株。 万古霉素耐药VanB和VanC基因型对替考拉宁有效。 国外新上市的链阳霉素streptogramin和恶唑烷酮类linezolid抗菌药对MRSA和MRSE有效. MRSA感染的易感人群 免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者 长期使用抗生素者 MRSA感染的常见科室 排序如下： 呼吸重症监护室（RICU） 其他ICU 神经内、外科 呼吸内科 血液科及肿瘤科 骨科及肝、胆外科 儿科及烧伤科 四 . 耐药G+感染的治疗 万古霉素 万古霉素 是公认对严重 MRSA 感染疗效肯定且能单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%； 万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，GISA也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向； 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染首选药物。 呼吸机相关性肺炎（一） Kollef提出的原则或策略 “猛击” (hitting hard) 在获得病原学诊断后，初始广谱或超广谱抗生素方案应立即改为目标治疗 即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案 住院或插管后5 d 诊断为肺炎 选择下列一种方案： 二代或三代头孢菌素 b-内酰胺类± b-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 住院或插管后5 d 无危险因素 有危险因素 选择下列抗生素中 的两类联合： 抗假单胞菌 内酰胺类药物 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素 万古霉素用于初始治疗的指征 1、 下呼吸道标本涂片找到G+球菌 2、 机械通气≥7 d 3、 先期应用抗生素治疗或正在应用抗生素治疗而 疗效不佳 4、 长时间住院，特别是住ICU或反复发作的重症肺炎 5、 由护理院转入者 6、 昏迷或颅脑创伤 呼吸机相关性肺炎（二） 医院内血流感染（一） －血管内导管相关性感染 美国住院病人4千万/年，50％需要血管内插管 医院获得性败血症中35％～45％发生在ICU， 而ICU病人仅占全部住院病人的10％ 血管相关的感染是反映医院水平和质量的晴雨表 医院内血液感染（二） 常见临床类型及其诊断 导管病原菌定植：插管部位无感染征象，而远 端导管半定量培养发现病原 菌≥15个或定量培养病原菌 浓度≥103； 局部感染： 插管局部皮肤有红肿、压痛 或脓性分泌物 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液 培养分离到相同病原体，病人有血液感染的临 床表现，而无明显的其他感染来源； 不能取得实验室证据，但拔管后全身感染征象 好转，可认为是间接证据； 继续留管病人经导管采血定量培养到的细菌与 其他部位静脉采血标本培养到的是同种细菌， 且前者浓度高出5倍以上 医院内血液感染（三） 早期经验性治疗显著改善预后 (病死率28.4％对61.9％) 抗生素必须覆盖MRSE、MRSA、VRE、 真菌、G－杆菌 获得性病原学诊断后即改为目标治疗 Chest 2000；118：146 医院内血液感染（四） * 一. 院内G+感染的发生率 院内感染分离致病菌构成 (全国9城市13家三甲医院) 葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！ 李家泰：《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，2001年1月 19.2% 13.8% 13.4% 12.2% 9.7% 6.1% 25.6% 葡萄菌属 19.2%(351/1830) 绿脓杆菌 13.8%(252/1830) 克