压疮基本知识讲解(新).ppt

评分 项目 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变 机体对压力所引起的不适感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语音表达不适感，或者机体的1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分 项目 1分 2分 3分 4分 2.潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动合作或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次 每天大概需要额外换一到两次床单 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 评分 项目 1分 2分 3分 4分 3.活动 卧床不起 局限于轮椅活动 可偶尔步行 经常步行 身体活动的程度、范围 限制在床上 行动能力严重受限或没有行走能力 白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过 每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次 评分 项目 1分 2分 3分 4分 4.活动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 改变或控制躯体位置的能力 没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大 独立完成经常性的大幅度体位改变 评分 项目 1分 2分 3分 4分 5.营养 重度营养摄入不足 营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好 平常食物的摄入模式 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者摄入低于理想量的流质或者管饲 可摄入供给量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需 每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物 评分 项目 1分 2分 3分 6.摩擦力和剪切力 有此问题 有潜在的问题 无明显的问题 移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦 躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置 压疮防范登记管理制度 1、根据《明光市人民医院住院患者评估单》责任护士认真评估患者压疮风险评估表，对评分值在13-16分患者采取妥善防范措施，每周评估记录一次，对评分值≤12分每周评估记录二次，病情变化随时评估； 2、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理，由责任护士《明光市人民医院压疮风险及追踪记录表》，带人压疮24小时内上报护理部及伤口造口专科护士，责任护士应每日评估记录一次，专科护士48-72小时内给予评价和处置，二期以上压疮每周至少追踪一次，同时在护理记录中做好相应记录。 3、对评分≤12分高危患者48小时内上报护理部，护理部48小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在追踪表上签名； 4、病区护士长应于24小时内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名； 5、当患者出院或死亡后，将此表写完整后及时归档； 6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 压疮管理应关注重点对象和科室 1、重点科室 Lahmann等对德国256所医院2002-2009年32400例住院患者资料进行回顾性分析，比较ICU与普通病房患者压疮发生率，结果表明普通病房患者压疮发生率为3.9%，而ICU压疮发生率高达14.9%；国内对多