VAP2013幻灯片.ppt

VAP– 分类 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分早发VAP，也可由多重耐药的病原菌如铜绿假单胞菌或MRSA引起。 VAP－诊断 临床表现； 影像学改变； 病原学诊断。（组织培养认为是肺炎诊断的“金标准”） 其他：感染相关标志物、CPIS（临床肺部感染评分），etc. VAP－临床诊断 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现； 如同时满足下列至少2项可考虑VAP： 1.体温38℃或36℃； 2.外周WBC10×10E9/L或4×10E9/L； 3.气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。 VAP-微生物学诊断 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）； 推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步诊断（1C） 气道分泌物涂片：以≥2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片敏感性 80%，特异性 80%； 分泌物涂片对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据； 分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果阴性，对除外VAP更有意义。 相关的感染生物标志物 CRP：特异性较低； PCT：与肺部感染密切相关，升高常提示机体存在细菌感染，而且随着病原微生物被清除，其水平下降；但敏感性较低。价值暂不明确。 BG和GM：真菌。 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP的诊断敏感性一般不超过 25%。 胸腔积液培养。 推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C） 临床肺部感染评分（CPIS）：诊断VAP敏感性 65%，特异性64%；诊断强度属于中等。 VAP－预防 一、与器械相关的预防措施： 1.呼吸机清洁与消毒：对呼吸机的整个气路系统如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒；一次性物品的应用。 2.呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。研究结果提示机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或被污染时应及时更换。 VAP－预防 3.湿化器类型： 加热湿化器（HHs）：用于需要高流量（60-100l/min）送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时； 热湿交换器（HMEs）：常用于运输、麻醉等短时间的通气。 目前研究结果提示机械通气患者无论采用何种湿化装置，均不影响VAP的发生。 VAP－预防 4.热湿交换器的更换：机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换一次，但HMEs收到污染、气道阻力增加时应及时更换（1B）； 5.细菌过滤器：优点是可过滤病原体，缺点是可增加气道阻力和无效腔；RCT研究发现，在呼吸机的吸气管路和呼气管路均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间；对怀疑（疑似）或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。 机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C） VAP－预防 6.吸痰装置： 开放式吸痰管：不利于保持气道压力和密闭性。 密闭式吸痰管：不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染。 目前研究显示，两种吸痰装置均不影响VAP的发生。 同时除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰专职无须每日更换（1B） VAP－预防 7.纤维支气管镜：研究发现，ICU纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素，其在患者间的细菌传播中有重要作用；所以，严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要意义。 VAP－预防 二、与操作相关的预防措施 1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）； 经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B） 。 应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率（2C） 。 VAP－预防 2.声门下分泌物引流：持续和间断声门下吸引均可明显降低VAP的发病率。 所以建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）。 3.气管切开的时机：早期切开为机械通气8天以内，晚期切开为机械通气13天以上；研究发现，早期气管切开不降低已建立人工气道的患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。 VAP－预防 4.动力床治疗：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床。研究发现，该治疗可以降低VAP的发病率，但无证据提示其能够降低ICU病死率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等限制其应用。 VAP－预防 5.抬高床头使患者保持半坐卧位：对于机械通气的患者，在保证患者可以耐