压疮的护理培训.ppt

* 保护足跟 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力管理 * * * * Waterlow’s（1988）压疮危险评估表 体 形 皮肤类型 性别和年龄 其他危险 组织营养不良 中等 0 超过中等 1 肥胖 2 低于中等 3 健康 0 Tissue Paper 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 裂开/红斑 3 男 1 女 2 14—49 1 50—64 2 65—74 3 75—80 4 81+ 5 恶液质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 吸烟 1 控便能力 运动能力 食 欲 营养缺乏 完全控制 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3 完全 0 烦躁不安 1 冷漠的 2 限制的 3 迟钝 4 固定 5 中等 0 差 1 鼻饲 2 流质 2 禁食 3 厌食 3 糖尿病/截瘫 4～6 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间2小时 5 药物治疗 类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素 4 评估值：10+ 分——危险，15 + 分——高度危险，20+分——非常危险 压疮的国际分期和处理 压疮分为6期： 可疑深部组织损伤 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期阶段 * 可疑深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 可疑深部组织损伤 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。 特征 临床表现 紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡 护 理 及时去除病因（压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护规范 按摩只会加重，避免受压！ Stage 1 * 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。 Ⅰ期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 护 理 为可逆性，及时去除病因 做好评估，制定有效防护规范 按摩无效，只会加重病情！ Stage 2 * 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑） 护 理 小水泡（直径小于5mm）： 大水泡（直径大于5mm）： 真皮层破损：生理盐水清洁 Stage 3 * 全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。 Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损， 延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛 护 理 彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染 换药： 外科手术：皮瓣移植修复术 Stage 4: * 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。 Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏， 有坏死组织或黑痂。 深至筋膜、肌肉和骨头。 护 理 彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染 换药：注意保护正常的骨骼和筋膜 外科手术：皮瓣移植修复术 * 不可分期 全皮层