《三级综合性医院评审标准》解读.ppt

《三级综合性医院评审标准2011版》解读 临床营养管理与持续改进 医用氧舱管理与持续改进（可选） 放射治疗管理与持续改进 （可选） 其他特殊诊疗管理与持续改进 病历（案）管理与持续改进 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 第五章 护理管理与质量持续改进 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 第六章 医院管理 依法执业 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 人力资源管理　 信息与图书管理 财务与价格管理 医德医风管理 后勤保障管理 医学装备管理 院务公开管理 医院社会评价 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 第七章 日常统计学评价 医院运行基本监测指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 一、医院运行基本监测指标 资源配置：实际开放床位、员工构成（3） 工作负荷：门急诊、入出院、手术（3） 治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7） 工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4） 患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2） 资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6） 科研成果：论文、课题、基金/百床（3 ） 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用 住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项 麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件 手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项） 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 三、单病种质量指标 急性心梗 急性心衰 社区获得性肺炎CAP-住院，成人 脑梗死 髋关节置换术 冠脉旁路移植术 围手术期预防感染:PIP1-5，涉及12项手术 社区获得性肺炎-住院，儿童 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 四、重症医学质量监测指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 重症患者死亡率 重症患者压疮发生率 人工气道脱出例数 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 五、合理用药监测指标 抗生素处方数/每百张门诊处方（%） 注射剂处方数/每百张门诊处方（%） 药费收入占医疗总收入比重（%） 抗菌药占西药出库总金额比重（%） 常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（%） 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 六、医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关性肺炎感染发病率 留置导尿管所致泌尿系感染发病率 血管导管所致血流感染率 不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 追踪方法 追踪访查：个案追踪、系统追踪 面谈了解：管理人员、专业人员、其他人员 查阅制度：Plans, Policies, Procedures 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 追踪方法---访查对象 住院统计前五项疾病； 与院感或药物管理有关患者； 需要随访或双向转诊患者； 当日手术或检查的患者； 当日或隔日出院的患者； 专科的患者…… 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 追踪方法---追踪环节 患者诊疗路径； 医院间、跨部门、跨科室间的交接； 重点部门、关键环节的诊疗服务； 协调、协作成效； 薄弱环节、存在问题…… 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 追踪方法---追踪地点 患者进入医院的第一站--门急诊； 最近的入院患者的科室--住院部； 患者所在的地方--病房、手术室、医技科室； 任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室、保障服务科室； 《三级综合性医院评审标准2011版》解读 追踪方法---追踪内容 检查病历； 诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责…… 医务人员、工作人员会谈； 患者与家属会谈； 感染预防与控制：标准依从性、风险预防与控制、安全 药物管理：管理流程、风险管理、效果监测 … … … 医院评审与优质医院建设 主 题 以病人为中心 以保障安全、提升质量 改善服务、提高效率为主题 医院评审与优质医院建设 目 标 安全