压疮各期预防及处理方法.ppt

渗出液量的评估： 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。 伤口中有中---大量的渗液，应考虑周围皮肤保护 渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔 渗液气味： 无味、臭味 腐烂气味——伤口 细菌生长或感染伤 口有坏死组织、粪便 污染，如肠瘘管伤口 伤口外观 肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、 伤口周围皮肤情况 水肿： 伤口表皮增生： 伤口周围的组织硬度 愈合 周围皮肤浸渍、过敏 疼痛 伤口疼痛类型： 急性疼痛 神经性疼痛 混合性疼痛 伤口记录 测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况 用四分法 伤口处理的四大步骤 评估全身状况 找出伤口存在的问题 清洁伤口（清创术） 选用适当的敷料 五、压疮各期处理 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化， 自溶性清创。 3.密切观察伤口变化 （一）可疑的深部组织损伤 可疑深部组织损伤的处理 1建议使用无粘性的，无创伤的敷料 2密切观察伤口的变化 3反对剧烈和快速的清创 注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口通常也很快恶化  （二）Ⅰ期压疮的处理 1.生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥。 2.应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位， 或有边泡沫敷料粘贴于骨窿突处。 3.通常约5~7天左右更换或粘贴不牢固时 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。  （三）Ⅱ期压疮的处理 小水疱（直径＜ 5mm)处理方法： 1.生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥 2.用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5~7天水疱吸收后才将敷料撕除 3.如果出现渗液增多，水疱增大需及时更换其他敷料 大水泡（直径＞5mm)处理方法： 1.碘伏消毒，在水泡边缘用注射器抽出疱内液体 2.用无菌纱块或棉杄挤压干净水泡内的液体，粘贴透明敷料或水胶体敷料 3.根据伤口的渗液更换敷料 水泡破裂，真皮层受损伤口处理方法： 1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织 2.用无菌纱块轻轻拭干。 3.创面渗液少可选用水胶体敷料，渗液多可使用泡沫敷料 4.根据伤口的渗液情况确定换药次数  （四）Ⅲ Ⅳ期压疮的处理 黄色创面处理 1.碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口，纱布擦干 2.清创：去除伤口上的腐肉于坏死组织 3.使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口 4.外层用纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药 5.必要时进行细菌培养 红色创面处理： 1.生理盐水清洁伤口，待干燥 2.根据渗液，创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维敷料填充伤口 3.用纱布或密闭敷料覆盖，妥善固定； 4.根据渗液每天或2~3天换药; 5.随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂  （五）不可分期压疮的处理 外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优点，但可以导致疼痛、出血，必须有医生或专业人员执行 机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的使用来清除伤口表面的坏死组织，适用于任何伤口。 自溶清创： 1生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干 2在焦痂上用刀片上划＃，便于清创胶的吸收，有利于焦痂的溶解 3将水胶体挤到伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料） 4 24~48小时后更换 5 焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创