《病历书写规范》第五章修编说明与解读(_徐州).ppt

交(接)班记录 新增内容： 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。? ?（卫生部原文） 3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 * 东南大学附属中大医院 * 会诊申请和会诊记录 修改内容： 1．会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。 旧版： （他）科 缺了“诊断” * 东南大学附属中大医院 会诊申请和会诊记录 删减、修改内容： 2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的） 5．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （卫生部原文） ? 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场?（旧版：24小时，及时完成），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）?? * 东南大学附属中大医院 转出（入）记录 修改内容： 2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）?入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。 ? * 东南大学附属中大医院 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（手术前）病例讨论记录” （电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的) * 东南大学附属中大医院 删减、修改内容： 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。 （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见。 （4）记录者签名，主持人审阅并签名。 * 疑难病例讨论记录 诊断？治疗？ 东南大学附属中大医院 修改内容： （l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 （2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。 （3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。 （4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。 （5）记录者签名，主持人审阅并签名。 * 术前讨论记录 （医疗机构不同病种不同？） 东南大学附属中大医院 删减、修改内容： （l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。 （2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。? （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。 （4）记录内容 ①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 ②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可） ③记录者签名，主持人审阅并签名。 * 死亡病例