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压疮预防及的护理新进展
压疮的预防及护理 您见过吗? 课堂内容 1.压疮的定义; 2.压疮的分期 3 压疮发生的原因 4.压疮的预防 5 预防压疮的误处 6.压疮的治疗 压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%~8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%~85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%~25%。 压疮是一个难以回避的临床问题! 名称的演变 2007NPUAP压疮的新定义 2007NPUAP压疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 (在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者) 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 NPUAP2007压疮分期 NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) Ⅰ期(Stage Ⅰ) Ⅱ期(Stage Ⅱ ) Ⅲ期(Stage Ⅲ ) Ⅳ期(Stage Ⅳ ) 不可分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤(Suspected deep tissue injury) 局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色,或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤患者照片 Ⅰ期(Stage Ⅰ) 局部皮肤完整,有指压不变白的红肿,常局限于骨突处。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、表面变软、发热或冰凉等表现。 进一步描述(补充说明): 此阶段对于肤色较深者不易判断,可归为“高危人群”。 Ⅰ期压疮剖面图和患者照片 Ⅱ期(StageⅡ) 真皮层部分缺失 表现为一个浅表的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉或淤肿 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 Ⅲ期(StageⅢ) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在,但未涉及深部组织 可能伴有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层。 Ⅳ期(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 IV期压疮: 不可分期(Unstageable) 全层组织缺失 伤口床被腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除 不可分期的患者照片 压疮发生的原因 外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压疮的危险因素—1.压力 Braden Bergstrom (1987)认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害>高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。 ——翻身间隙时间不得大于2小时 ——手术病人持续压力超过4小时
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