压疮评估与上报-胡娟娟课件.ppt

压疮的评估与上报 兰大一院神经、泌尿外科 胡娟娟 前言 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 (压疮—护理质量的指示剂) 压疮—发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为10％～25％ 急救医院，发生率为9.2％ 一般医院的发生率为3％～14％ 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮 压疮病人的护理量增加50% 如何预防？   全面的评估成为预防压疮的关键 预防第一步： 压疮风险评估！ 评估目的 建立主动预防的观念 充足的基本评估，拟定完善治疗、护理计划 熟悉压疮的分期，加强各期护理 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 降低压疮发生率 Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 …… 压疮危机评估工具 Norton Scale：适合老年病人 Braden Scale：适合综合性医院 Waterlow Scale：适合监护病房 危机评估 使用Braden 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角。 根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在。 入院病人压疮危险因素分析流程 病人 BRADEN SCALE 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表 达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适 感感觉障碍。 3 轻微受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对 疼痛或不适感感觉障碍。 4 不受限：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每 当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤 是湿的 。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 罕见潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动方式：躯体活动的能力 1 卧床：限制在床上 2 轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重 量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一 段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时 行走1次。 移动能力：改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移 动。 2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。 4 不受限：独立完成大的经常性的体位改变。 营养：平常的食物摄入模式 1 重度营养摄入不足（非常差）：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入极佳：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。 摩擦和剪切力 1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空