二级综合医院评审标准细则感染科部分完整解读.ppt

感染性疾病管理与持续改进 【B】符合“C”,并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。 【A】符合“B”,并 1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。 2.传染病处置流程知晓率≥95%。 感染性疾病管理与持续改进 4.9.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。 【C】 1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。 感染性疾病管理与持续改进 【B】符合“C”,并 1.有完整的教育、咨询资料。 2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”,并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 谢谢！ * * 4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。 【C】 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 2.有完整的水质量监测记录。 （1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。 （2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。 （3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。 4.20.5.2 透析液配制符合要求。 【C】 1.透析液和透析粉符合国标。 2.透析液配制有操作常规。 【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。 【A】符合“B”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。 4.20.6 执行《血液透析器复用操作规范》。 4.20.6.1 医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。 【C】 1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。 2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。 3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。 （1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 （2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。 4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 【B】符合“C”，并 1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。 2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。 2.有持续改进成效的事实。 4.20.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定。 【C】 1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。 （1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。 （2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。 【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。 4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 4.20.7.1 有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 【B】符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。