学习中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南 - 副本.ppt

河南科技大学第二附属医院 梁军 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因 急性间质性肺炎 起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 ②发热。 ③肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。 ④白细胞（WBC）10×109/L或4×109/L ，伴或不伴细胞核左移。 ⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 1. CAP的临床诊断依据 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 注：BALF：支气管肺泡灌洗液I PSB：防污染毛刷，PPD：结核茵素纯蛋白衍化物，PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色； IFA：间接荧光抗体法l EIA：酶免疫测定法l KOH,氢氧化钾；HE：苏木精一伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法； +：阳性l ：阴性 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 2．2 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细 菌的分离率和结果解释，必须加以规范。①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患 者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。 对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。②送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时 加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线12法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 2．3 血清学标本的采集 采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 2．4检测结果诊断意义的判断 2．4．1确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105 CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104 CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU／mL(+)；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；⑤嗜肺军团 菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t 4倍变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。 三、2013CAP诊断与治疗中国指南 2. CAP的病原学诊断 2．4．2有意义 ①合格痰标本培养优势菌中度以