产科急危重症病人特别护理记录单规范化书写要求及书写注意事项.ppt

产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求 产科二区 王云霞 2015-11-18 护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单） 护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、 教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。? 举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。 护理文书为什么可以复印 ?? 国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实 施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的 重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的 依据。 案例： 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地 反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。 危重患者护理记录单 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危 重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当 ，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的 战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录，称为危重患者记录。 危重患者记录针对的人群为： 第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 一、危重患者护理记录单书写规范要求 （一）危重患者护理记录单书写规范要求 1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。 5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、 住院病历号、记录日期、页码。 （二）时间的限制 必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据 病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次 内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 （三）书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 （四）危重患者出入量的记录 1、入量：进入体内的所有液体。 包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 ⑵输液及输血： 准确记录相应时间液体，血液输入量。 （四）危重患者出入量的记录 危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一 组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应 分别记