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产科技术培训 法律法规 《中华人民共和国母婴保健法》 1995年6.1开始施行， 其规定的专项服务技术有： 婚前医学检查、 终止妊娠或结扎手术、 产前诊断、 遗传病诊断、 助产技术、 新生儿疾病筛查、 孕产妇死亡：于3个工作日内电话报告所在区县妇幼保健机构；后者接到报告后在5个工作日内电话报市妇幼保健所及区县卫生行政部门，并进行所辖范围内的死亡调查核实工作 高危妊娠 妊娠期有并发症、合并症，可能对孕妇、胎儿、新生儿造成影响者（包括难产） 如：年龄过大或过小、异常妊娠病史、各种妊娠合并症、并发症、可能发生分娩异常者（如骨盆、胎位异常等）、妊娠期接触有害物质（放射线、有害药物等）、胎盘功能不全、盆腔肿物或手术史 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病的分类(National High Blood Pressure Working Group,2000) 临床表现 妊娠20周后出现 三联症： 高血压 蛋白尿 水肿* 可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统…… 重度子痫前期的诊断（ACOG 2002） 鉴别诊断 蛋白尿 慢性肾炎 子痫: 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷 治疗 基本原则: 镇静,解痉,降压,利尿 适时终止妊娠 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病 可以妊娠者： 病变轻 心功能1-2级 既往无心衰史，且无其他并发症者 不宜妊娠： 心脏病变较重 心功能3-4级 既往有心衰史 肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎 如已妊娠，应在早孕期终止妊娠。 处理 孕期处理： 明确心脏病性质，评估心功能，不宜妊娠者早期终止妊娠 可继续妊娠者：加强监护，及早发现心衰的早期表现，尤其是32周后。孕36－38周提前住院待产。 心衰的早期防治： 休息，避免劳累和情绪激动 适当控制体重，以免加重心脏负担，高蛋白、高纤维、低盐、低脂饮食 防治心衰的诱因：感染、贫血、心律失常、妊娠合并症并发症（高血压等） 分娩期处理 阴道分娩： 心功能好，胎儿不大，胎位正常，产道条件好者 严密监护、提前使用抗生素、适当使用镇静剂、吸氧 二程处理：避免屏气加腹压、侧切、助产，缩短二程 三程处理：腹部放沙袋、防治产后出血 剖宫产： 心功能差（3－4级），胎儿偏大，产道条件不佳者 胎儿娩出后压沙袋 不宜再妊娠者行绝育术 注意出入量平衡，防止补液过多 产褥期处理 产后3天，尤其是24小时内为心衰的危险期 充分休息，密切监护 广谱抗生素一周左右预防感染 心功能3级以上者退奶 产后严格避孕，必要时行绝育术 心衰的治疗 治疗：与非孕期基本相同，应使用作用快半衰期短的洋地黄制剂（西地兰） 终止妊娠：待心衰控制后剖宫产。病情严重内科治疗效果不佳者可边控制心衰边紧急剖宫产，以减轻心脏负担，挽救孕妇生命 羊水栓塞 羊水栓塞 定义：是指分娩过程中羊水及其有形成分、羊水中的促凝物质等进入母血循环，引起肺栓塞、休克、凝血功能障碍等一系列严重症状的综合征。 正常羊水进入母血循环可能无危害，而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放，才是重要因素。Clark将AFE称为“妊娠过敏样综合征” 中国孕产妇死亡原因 出血 41.3％ 妊娠高血压疾病 11.9% 羊水栓塞 10% 心脏病 9.6% 肝病 4% 感染 2% 北京市孕产妇死亡主要原因（2003～2006年） 北京市户籍 内科合并症 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 流动人口 出血 内科合并症 羊水栓塞 诱因 高龄、多产、高张型宫缩 其它因素：胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等 另外还可能与硬膜外麻醉术后，交感神经恢复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊水被挤入母体血液有关 临床表现： 第一阶段： 分娩前后或破膜后，突然发生 前驱症状：寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐 肺动脉高压、心功能衰竭：呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率增快、脉搏细数、血压下降、休克 临床表现 第二阶段： 凝血功能异常： 早期高凝 很快血不凝，严重的出血倾向，DIC 阴道出血与休克程度不一致 第三阶段： 急性肾功能不全，多脏器功能衰竭 胎儿宫内窘迫 应注意的一些特点 前驱症状后可很快进入深度休克，应加强监测，及时发现不明原因的低氧血症 休克无法用子宫出血来解释 较早出现深昏迷和抽搐 较早出现肺底湿罗音 症状不一定同时出现，也不一是从第一症状发展到第二症状并发展到第三症状，可以休克为主或DIC为主要表现，也可以猝死为主要表现。 不要误把AFE所导致的出血诊断为宫缩乏力性出血，导致延误治疗。 可发生于中期妊娠、或胎膜未破裂者 脉压差减小或心率加快早于血压下降。 病理及实验室诊断 中心静脉血、右心室血涂片