产科全身麻醉应用与管理.ppt

产科全麻的应用与管理;产科麻醉方式现状;Anaesthesia, 2003;产科全麻在急诊手术中所占比例较大;;中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加;%;产科全麻风险;误 吸;误吸防范;困难气道;困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因;产科全麻困难气道处理流程;喉罩在产科的使用;The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases;Can J Anesth, 2012;1960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26% 1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1% 2000s...，术中知晓发生率0.1%~0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）;预防术中知晓;新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别;产妇死亡;;总体而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管内麻醉;产科全麻用药安全;影响药物透过胎盘的因素;几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响 不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）;静脉麻醉药——硫喷妥钠;美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物 不影响宫缩 快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除 检测乳汁中含量极微 推荐诱导剂量：2~2.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kg·h 大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg;丙泊酚问世—— 硫喷妥钠面临挑战 ;推荐诱导剂量1~1.5mg/kg，对胎儿没有明显影响 大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制 拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用 术后谵妄;推荐诱导剂量：0.2~0.3 mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似 适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇;氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 缩，不宜用 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强， 对母胎影响小 安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制 异氟醚：剂量相关性的母胎抑制， 0.5-1%时较安全;吸入麻醉药——七氟醚;阿片类药物——瑞芬太尼;ED50：0.59 μg/kg ED95：1.34 μg/kg;芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分 有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高 舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂 性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科 临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻 滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少;肌肉松弛剂;产科全麻策略;J Can Anesth, 2014;产科全麻基本原则;产科全麻关键点;国外经典的全身麻醉剖宫产策略;Choice of anaesthetic agents for caesarean section: a UK survey of current practice; 静脉快速诱导;取出胎儿后：咪达唑仑3mg + 舒芬太尼0.4~0.5μg/kg 瑞芬太尼 0.1~0.2μg/kg·min 静脉维持：丙泊酚 6mg/kg·h 吸入维持：七氟醚 0.8~1MAC ;病例分析;病例;;;麻醉处理;;孕妇, 39岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周, 全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位 胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液;心脏彩超结果;麻醉选择？/ 危险因素？;困难气道应急设备 预防反流误吸措施 血管活性药物备用 直接动脉测压：BP 210/118mmHg 右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道;麻醉处理;麻醉诱导后→BP逐渐下降 加快补液（胶体液） 持续输注多巴胺5ug/kg.min 出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度 出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗;; 广东省妇幼保健院麻醉科之训  ;谢谢聆听！