产科血栓性疾病预防诊断和治疗.ppt

产科血栓性疾病和预防 静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠期严重并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。 围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加，妊娠期晚期高于早中期，产后静脉血栓风险更高，特别产后1周。 措施：鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动，术中、术后止血药物控制使用。 产科医师目标：预防发生，迅速识别、正确处理急性血栓栓塞 具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症 有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。 孕34周前发生的重度子痫前期。 在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性缺血发作 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有AT Ⅲ(血浆抗凝血酶)关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，影响凝血功能，可进一步研究？ 无法解释的自身免疫性血小板减少 一般情况下，易栓症检查阳性妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则无需治疗，且妊娠结局良好。 围产期VTE高危因素 年龄＞35岁 入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？ 产次＞4次 静脉曲张 截瘫 炎性疾病，炎性肠炎 内科病 肾病综合征 心脏病 妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术 妊娠剧吐 脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部） 严重感染肾盂肾炎 制动（卧床＞4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎 子痫前期 围产期VTE高危因素 年龄＞35岁 入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？ 产次＞4次 静脉曲张 截瘫 炎性疾病，炎性肠炎 内科病 肾病综合征 心脏病 妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术 妊娠剧吐 脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部） 严重感染肾盂肾炎 制动（卧床＞4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎 子痫前期 围产期VTE高危因素 产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少 长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车 产程延长、手术器械助产 肥胖 孕前或早孕BMI＞30 辅助生殖技术（雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统，降低血栓调节素活性，影响内皮细胞的抗血栓能力） 深静脉血栓（DVT）的临床表现 肢端疼痛或肿胀出现在80%的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。 全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39 ℃，可有轻度心动过速或疲倦不适等症状。 但半数以上患者无明显症状、体征（隐匿性，提高对该病认识） 压痛 静脉血栓部位常有压痛，下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股沟下方股静脉 腓肠肌牵拉试验（Homans征）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。 浅静脉充盈、怒张 DVT体征 肿胀 单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长（髌骨上下缘为定点），测量数值健侧和患侧对照。相差2cm。 压痛 -静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。 腓肠肌牵拉实验（Homans征） ——将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛 ——浅静脉充盈怒张 DVT实验室检查 血常规 无菌性炎症 凝血功能 肝肾功能 血脂、 动脉血气分析 D-二聚体（＜500μg/L可排除诊断） 与纤溶有关 加压超声成像和彩色多普勒血管超声 最常用的方法，高敏感性和高特异性的方法，最初检查是近端静脉的压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声可在三天重复 当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振 X线静脉造影、CT静脉造影、MR静脉造影 注意 ：浅表静脉血栓可能B超是阴性，临床症状更加重要，触痛、红斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。 位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者，因累计深静脉和造成血栓风险应进行治疗。 卧床休息和抬高患肢 1.急性深静脉血栓患者需卧床休息1~2周，使血栓仅粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。 2.患肢抬高需高于心脏水平，离床20~30cm，膝关节安置于稍屈曲位。 3.如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。 避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞 开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。 抗凝治疗 祛聚治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁） 溶栓疗法 安全有限 介入治疗 手术治疗（放置滤网） DVT的治疗 药物治疗DVT 肝素防止血栓进行性增加，APTT时间是正常的2~3倍，可以减少凝血因子耗竭。 华法林孕前停用（防止引起流产、致畸