临床的护理文书规范.ppt

临床护理文书规范 江凝 二零一三年十一月 总则 护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 一、概念 1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 2、是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。 二、护理文书的种类 临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各 个专科领域。其范畴包括两类： （1）反应住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、（含入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 （2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。 三、护理文书的作用 护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。 对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。 （1）反映患者病情发展和动态变化。 （2）反映患者住院期间的医疗护理过程。 护理文书的作用 （3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 （4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 （5）提供医疗护理行为的法律凭证。 （6）体现护理工作核心制度。 （7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 四.护理文书基本书写要求 使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达正确，语句通顺（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并（签日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原字迹。 书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写何无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1、体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。 2、体温单记录要求：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑笔书写）；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。 3、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2013-11-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-12），其余只填写日期。 4、住院天数是自入院当日开始计算，直至出院。 5、手术天数是自手术次日开始计算，连续书写10天，若10天内进行第二次手术，则第一次手术天数作为分母，第二次的为分子填写（如1/2、2/2、3/2……一次类推） 护理文书基本书写要求 40—42摄氏度间的相应栏内，用红笔中文顶格竖写入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均24小时制，精确到分。转入时间有转入科室填写，死亡时间应当以:死亡于x时x分的方式表述。 新病人入院时体温大于40度者就会和入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格，换床的床号用括号标识。床号一栏不再写病区号，如360，只写60床。 一般病人每日测量记录体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不正常的应增加测量次数，正常后连测2天，每日2次。 若期间有波动，以最高度数为主。 请假外出前后描记不相连。 当患者体温不升出现符号中断时，相邻2点之间不连线，体温35度以下，在横线下用蓝笔竖写“不升”。 降温处理后及时正确绘制降温后体温，并以红虚线或红实线与降温前的体温在同一纵格内相连。降温后体温下降用红虚线连接，上升的用红实线向上连接，不变的在原体温外用红圈表示。 续 体温在37.5℃以上每日测试3次，划在“6—14—18” 体温在38℃以上每日测试4次，划在“6-10-14-18” 体温在39℃以上测试6次，