临床相关麻醉常见的几个问题.ppt

在高龄病人神经阻滞麻醉时，选择右美+瑞芬镇静镇痛 麻醉诱导时，提早输注瑞芬，可以弥补舒芬起效慢的不足，插管更平稳 在全麻时，选择丙泊酚+瑞芬输注维持，安全又平稳 在门诊无痛人流、无痛胃肠镜等手术时，加3～10ug瑞芬可以明显减少丙泊酚的用量，病人更安静。 五、如何提高术后镇痛的满意率？ 术后疼痛 疼痛是手术的最常见并发症（临床问题） 术前病人所 担心 的问题之一 术后病人最“恐惧”的事情 术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作 但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意） 治疗效果：完全无痛？ 治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能…… 术后疼痛管理欠完善的原因 外科医生和病人的认识问题(错误) 技术因素： 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段 术后疼痛解决不好的后果 研究表明，术后慢性痛形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术 术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制 术后疼痛管理目标 最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度 《专家共识》 术后镇痛 是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续 不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响 《Anesthesia Analgesia》 《中国麻醉与镇痛》 影响安全的因素 技术方面：穿刺、置（留）管 器械：镇痛泵 提倡使用电子泵 药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应） 不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用/不良反应是药物固有的两重性 术后疼痛管理的个体化 个体疼痛敏感性(阈值)的不同 药物的个体差异 其他诸多因素的影响 疼痛是主观感受 多模式镇痛 Multimodal analgesia 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 包括 镇痛药物的联合应用 阿片类之间联合（阿片受体及激动剂与阿片受体激动拮抗剂） 阿片类或曲马多与对 乙酰氨基酚联合 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 阿片类与局麻药联合用于PCEA 阿片类与加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮和可乐定等 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（阿片类或曲马多或NSAIDs）联合 镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点 目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用 非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的 故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比 采用多模式镇痛的理由 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 采用多模式镇痛的原则 阿片受体激动剂与阿片受体激动拮抗剂 地佐辛：麻醉诱导-预防呛咳 减少芬太尼引起的不良反应 抑制芬太尼麻醉诱导时呛咳反应 虽然不同剂量地佐辛均可较好的抑制芬太尼麻醉诱导时的呛咳反应，但50μg/kg小剂量已可达到良好的效应，而不影响芬太尼对气管插管应激反应的抑制作用。 抑制术后寒战：术后躁动和减少气管拔管的应激反应 地佐辛0.1mg/kg静脉注射或采用前述多模式镇痛的方法均可抑制术后寒战或躁动，效应与曲马多1.5mg/kg相近，也可减少气管拔管应激反应。 地佐辛：预防苏醒躁动 手术结束前15 min 静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可预防鼻咽部手术全麻患者的术后躁动。 择期行鼻咽部手术患者90例,随机分为3 组:芬太尼组(F组)~地佐辛组(D组)和对照组(C组),每组30 例。所有患者均采用静脉快速诱导及七氟醚复合瑞芬太尼维持麻醉，在手术结束前15min,F组静脉注射芬太尼1μg/kg,D组静脉注射地佐辛0.1