儿科病历书写［修改稿］幻灯片.ppt

儿 内 科 病 历 书 写 首都医科大学附属北京儿童医院 江沁波 书 写 病 历 的 重 要 性 医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改 书 写 病 历 的 基 本 要 求 客观（记录全面、系统、逻辑、专业） 规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据） 认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚） 完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记） 及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、入院，死亡记录＜24°；交班、转科在接班、转科前 ） 医 生 的 素 质 有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防范能力 儿 科 病 历 的 内 容（1） 一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 拟诊讨论（同上） 病程记录—首程（高年住院医生） 日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录 儿 科 病 历 的 内 容（2） 住院医 实习医 入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化 成人系统回顾、儿科重点在个人史 病历摘要-大病历的缩写小结 首日病程 拟诊讨论-诊断鉴别诊断 日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查 房记录、转科记录、会诊记录… 病 历 书 写 的 基 本 内 容 采集病历（了解发病全过程、抓重点） 填写首页（每项必填、有据可查） 体检描述（客观、全面、系统） 相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊讨论） 决定诊疗策略（医嘱-诊治方案） 完善相应法规记录（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书） 如何采集儿科病历（1） 方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、 结合查体综合判断做评估 询问对象：患儿、法定监护人或病情知情人 询问内容： 一般项目（姓名、性别、年龄、出 生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、 年龄、职业、身份证号、联系方式） 就诊原因（主诉：主要症状、起病时间） 围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既往史、家族史、社会史 ） 如 何 采 集 儿 科 病 历（2） 现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效） 要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料 如 何 采 集 儿 科 病 历（3） 个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）： 内容：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及 既往史 出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺 利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、 胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿） 母亲妊娠及分娩史 喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙 剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物 过敏（营养不良、佝偻病） 如 何 采 集 儿 科 病 历（4） 生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、 笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、 出牙、控制大小便、身长、体重增长、智