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人工气道相关问题 人工气道概念 人工气道（artificial airway） 在生理性气道与空气或其他气源之间建立有效连接，保证呼吸道通畅 一般用于昏迷、麻醉、呼吸衰竭病人 两大问题： 建立人工气道、管理人工气道 人工气道分类 优缺点 人工气道的选择 70年代气管切开 80年代气管插管 90年代用面罩 00年代用喉罩 ------ 因人、因病而异，各有千秋 人工气道的选择：气管插管方式 经口 经鼻 逆行 经喉罩 人工气道的选择 气管插管的并发症 1 早期并发症： 误入食管、 插入过深、 软组织或声带损伤、 心律失常甚至心跳骤停（万分之三几率，无法预料） 2 晚期并发症 单侧或双侧声带损伤、 呼吸道黏膜溃疡、 喉或气管水肿、 黏膜损伤后狭窄、 气管食管瘘、 堵管、 病原菌进入定植感染 气管插管的并发症 人工气道的选择：气管切开 1 传统手术切开术 2 气管造口术 PDT技术 经皮穿刺扩张钳技术（GWDF） 旋转扩张技术(PT) 经喉气管切开技术(TLT) 气管切开的并发症 1 皮下气肿 2 气胸、纵隔气肿 3 出血 4 拔管困难 5 气管食管瘘 气管应用解剖 气管(trachea) 始于喉的环状软骨下缘，通过胸腔入口进入上纵隔，在第五胸椎上缘水平分为左、右支气管 气管分杈也叫隆凸，体表标志：体表前方的投影位于胸骨角，或第2肋软骨前端。 右侧主支气管较粗短，约2.5cm，与气管纵轴的延长线约成20°-25°角。左主支气管细而长，约5cm，与气管纵轴的延长线约成45°角。因此，气管异物易进入右侧支气管。 气管应用解剖 成年男性长约12cm，女性约10cm；左右径约2-2.5cm，前后径约1.5-2cm。 软骨环呈马蹄形，约16-20个相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管周径的2/3,软骨环缺口向后，有平滑肌及横行、纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占气管周径的1/3,并与食管前壁紧密附着。 气管依所在解剖位置分为：颈部气管、胸部气管。 气管插管深度 经口 气管尖端至上切牙距离： 成年女性21cm; 成年男性23cm（美国麻省总医院ICU手册） 经鼻 成年女性26cm; 成年男性28cm（美国麻省总医院ICU手册） 中国成年男女性平均值相应减去1cm 相关问题：VAP or ETAP ICU必须面对的挑战 1 发生率高，9%-70%。 2 死亡率高，13%-55%， 3延长住院时间，1-3周； 4 增加治疗费用，S40000； 5 preventable? Medical error? VAP定义---气管插管48h后出现的肺炎 VAP refers to pneumonia that arises more than 48 hous after endotracheal intubation.. （Am J Respir,Crit Care Med.2006，15；173（12）：1297-8） “呼吸机相关性肺炎”与“插管相关性肺炎” VAP is probably related to the presence of an ETT rather than the use of a ventilator. Perhaps “endotracheal tube-assosiated pneumonia” is a better term than “ventilator-associated pneumonia”. （Respir Care.2005 Jul;50（7）：924-9） 相关问题:ETAP（VAP）与HAP ETAP（VAP）发生基础： 1 人工气道的建立：削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等 2 人工气道存在：影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部细菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 ETAP（VAP）发生基础 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙；aspiration 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。Inhalation ETAP（VAP）发生基础 ETAP（VAP）预防 相关问题：气囊管理 气囊作用： 防止漏气，防止（减少）吸入； 分类： 低压高容：基本弃用。 相关问题：气囊管理 高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力；（Anesthesiology 1969;31：275-280）。 压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素； 压力33cmH2O引起支气管黏膜缺血甚至坏死。 建议：25cmH2O气囊压力30cmH2O。 （B