伤口的评估及记录[].ppt

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 预防潮湿的误区 现代护理的发展方向——防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 难免压疮申请表 患者病情应和申报条件相符合 如：神志怎么样，运动情况：肌力，肌张力几级在病情中描述 伤口的描述不正确，只有长和宽，没有深度，创面的描述，如：基底组织，坏死组织，渗液，肉芽组织，伤口边缘怎样，疼痛评分是多少分都没有。 糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。是糖尿病患者的严重的并发症 临床资料： 实验室及辅助检查结果： 总蛋白（TP)：62.２g/L； 白蛋白(ALB)：３２.１g/L 红细胞(RBC):2.91x1012/L； 血红蛋白（HB）：87g/L； 白细胞（WBC)：5.32x109/L；中性粒细胞百分比：82 .1 空腹血糖:13.17mmol/L 创面分泌物培养：棒状杆菌生长 临床资料： 一般情况： 1.全身营养状况：患者身高170cm，体重65kg， BMI：22.49； 2.生命体征：T:36.2 ℃； P：106次/分； BP：123/82mmhg 入院用药情况： 1. 百定 2.5g，bidx8天（抗感染） 2.小牛,凯时,灯盏细辛改善循环等治疗 大小、深度：长8.4cm，宽4.0cm，深骨骼，有坏疽 基底部：黄白色坏死组织及腐肉60%； 肉芽组织：粉红色40 % ，水肿、轻碰出血 渗出液：大量（浸湿敷料100%），脓液性，有臭味； 伤口边缘：不整齐、不规则； 周围皮肤：有浸渍、有红肿，皮温高 疼痛评分：1分（VAS评分法） 5月25日（首诊处理） 1.周围皮肤消毒：希碘伏溶液； 2.创面清洗（生理盐水，双氧水）； 3.自溶性清创 渗液管理 钠米银敷料； 4.防周围皮肤浸渍， 5.纱布固定； 5月25日 首诊知识宣教 伤口愈合及处理相关知识 饮食、营养知识指导； 休息，活动，用药等知识宣教 ； 并发症预防知识宣教； 心理护理，支持性鼓励 5月30日，第6天 伤口情况： 手术切除第二，三足趾 渗液：大量、黄褐色，有异味 基底部：黄白色坏死组织 20-30% 肉芽组织：粉红色、 重度水肿 疼痛：6分（VAS评分） 处理：周围皮肤消毒：希碘伏溶液； 生理盐水清洗伤口 渗液管理 优托SSD敷料+泡沫 行负压吸引 纱布覆盖， 薄膜敷料固定 6月4日，第11天 伤口情况： 大小：4x3.0x2cm 坏死组织﹤10%；黄白色 渗液：少量、粘稠、黄褐色 肉芽组织：鲜红色、轻微水肿 疼痛：4分（VAS评分） 处理： 常规消毒， 喷重组人酸性成纤维细胞生长因子 外层用纱布，绷带加压包扎 6月17日，第24天 伤口情况： 大小：4x2.8x1.0cm（缩小变浅） 基底组织：暗红色 坏死组织，少，黄白色 渗液：少量，浆液性，粘稠 肉芽组织：鲜红色，轻微水肿 伤口边缘：部分上皮内卷 疼痛：1分（VAS评分） 处理：周围皮肤消毒： 希碘伏溶液； 生理盐水清洗伤口 重组人酸性成纤维细 胞生长因子 外层用纱布，绷带加压包扎 伤口愈合过程 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 传统的伤口处理方式 湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能 湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可