创伤骨科基本知识及镇痛药物使用原则.ppt

(二) 药物治疗： 1. 局部外用药物：各种 NSAIDs 乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。 2. 全身用药：(1) 对乙酰氨基酚?，可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过 4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。 (2)NSAIDs[6]，可分为传统非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。 选用 NSAIDs 时需参阅药物说明书并评估 NSAIDs 的危险因素 (表 1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性 NSAIDs 时加用 H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol) 等胃肠道保护剂，或使用选择性 COX-2 抑制剂。应用 NSAIDs 时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。 应注意避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的 NSAIDs 药物。 3. 阿片类镇痛药?：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、 便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。 ? 阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。 4. 复方镇痛药?：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多?[10]?等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过 2000 mg 。 5. 封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。 ? 6. 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。 骨骼肌肉疼痛处理流程 ? 骨骼肌肉疼痛处理流程?[11-13](图 1) 主要包括：(1) 评估病史、体格检查等；(2) 制定疼痛处理方案；(3) 分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应；(4) 必要时修改疼痛处理方案；(5) 健康宣教及反复评估。 ? 骨科围手术期疼痛处理 骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。? (一) 围手术期镇痛的目的：(1) 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；(2) 提高患者对手术质量的整体评价；(3) 使患者更早地开展康复训练；(4) 降低术后并发症。 (二) 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理 [14-19](图 2) 应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再赘述。 1. 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗， 考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。 ? 2. 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关 (表 2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。 * 青枝骨折多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。 * * 骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38℃。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能 * 骨折时,骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿,以及软组织损伤所致水肿,使患肢严重肿胀,甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白的分解,可呈紫色、青色或黄色(图61-12）。骨折局部出现剧烈疼痛,特别是移动患肢时加剧,伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限,如为完全性骨折,可使受伤肢体活动功能完全丧失。 * 解剖复位 骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时,称解剖复位。 经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。 切开复位 即手术切开骨折部位的软组织,暴露骨折段,在直视下将骨折复位,称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗,切开复位只在一定的条件下进行。 * 外固定器适用于 ①开放性骨折； ②闭合性骨折伴广泛软组织损伤； ③骨折合并感染和骨折