动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治幻灯片.ppt

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治 概述 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。目前学者们普遍认为： 当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一。研究结果表明，ARAS是近年来老年患者终末期肾病(endstagerenal disease，ESRD)病因中增长最快的病变。 ARAS所致的ESRD患者预后较差，ARAS也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。ARAS患者预后与狭窄的严重程度和肾功能的恶化程度具有相关性。 ARAS的患病率 在年龄65岁以上老年人群中，ARAS患病率至少为7％； 在疑为冠心病患者中，ARAS患病率为14％～17％； 在确诊的冠心患者中，ARAS患病率为12.7％～27.9％； 在脑血管疾病患者中，ARAS的检出率为30％； 周围血管疾病患者中，下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40％。 糖尿病合并ARAS的比例为8.3％，其中43.0％为双侧病变。 并存高血压的糖尿病患者中，ARAS发生率为10.1％。 在并存下肢血管病变的糖尿病患者中，ARAS的检出率可高达50.0％。 临床研究结果显示，在我国肾动脉狭窄病因中，动脉粥样硬化所致比例从1990年前的28.9％增至1990年后的64.0％～71.1％，成为目前肾动脉狭窄的首要病因。 病变部位和特点 ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。 临床诊断线索 (1)年龄55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者； (2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； (3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后，发生肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度大于30％)者； (4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者； (5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者； (6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。 ARAS的诊断方法 彩色多普勒超声 磁共振血管成像(MRA) 螺旋CT血管造影(CTA) 肾动脉造影等方法 ARAS的诊断方法 一、彩色多普勒超声 彩色多普勒超声检查主要根据肾动脉血流动力学的改变，采用肾动脉收缩期峰值流速(PSV)、肾动脉峰值流速与肾动脉水平腹主动脉峰值流速比值(RAR)及肾内动脉收缩早期加速时间(AT)相结合的方法判断肾动脉狭窄程度。 当PSV≥180cm／s，RAR≥3.0～3.5，表明肾动脉狭窄程度大于60％。AT≥O.07s常提示肾动脉狭窄程度已超过70％，敏感性可达93％，特异性可达100％。 ARAS的诊断方法 二、MRA MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，对比剂进行动态增强扫描可提高诊断的敏感性和特异性达97％和93％，有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧支循环的状况，并有助于评估肾实质损伤情况。 MRA检查费用昂贵，不能应用于体内已植入心脏起搏器及金属大支架的患者。此外，在肾小球滤过率(GFR)30ml／min的慢性肾脏病患者中，尤其是在透析患者中，含钆对比剂有可能导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。 ARAS的诊断方法 三、CTA CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高，易判断血管钙化的情况，还能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况。 患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比荆，导致对比剂肾病的危险性较大且不能应用于碘过敏者。此外，CTA与MRA均只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果。 ARAS的诊断方法 四、肾动脉血管造影 在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法。 充分考虑患者的肾功能、有效血容量及是否伴有糖尿病等并存疾病的情况，在纠正相关危险因素后，结合患者肾功能情况选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量。 ARAS的治疗 ARAS治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。 目前主要治疗方法是药物治疗和介入治疗，但仍保留有需外科手术治疗的病例，如肾动脉分支病变、狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。 ARAS的治疗 一、药物治疗 1.控制血压 目标140／90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变，血压应控制在130／80 mmHg以内。 对于单侧ARAS患者，ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂和小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。 对双侧ARAS、孤立