北京协和医院心内科 治疗心血管病药物的合理应用课件.ppt

治疗心血管病药物的合理应用 北京协和医院心内科 严晓伟 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低 降血压药物的合理应用 HOT研究：需要用联合治疗来血压达标 血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压 24h ABPM和家庭自测血压 24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度 家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压 ASCOT-BPLA: 新发糖尿病 颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响 CHHIPS研究 179例缺血性或出血性卒中患者 入选标准：急性卒中＜36h，SBP＞160mmHg 干预：赖诺普利或拉贝洛尔或安慰剂 目标血压：145-155mmHg, 或SBP↓≥15mmHg 主要终点：2周死亡或生活不能自理 次要终点：3个月的病死率 CHHIPS研究 心力衰竭的药物治疗 地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响－DIG研究 血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 应用洋地黄的注意事项 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 β受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A） ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C） Β阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 ±地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 CIBIS III: 主要联合终点 CIBIS III: 全因死亡 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment ? 阻滞剂的起效时间 0 调脂药物的合理应用 新指南：危险分层和治疗目标 长期、积极降脂给带来更大获益 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用 肌毒性 肝毒性 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 抗栓药物的合理应用 NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级） NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） CLARITY：主要终点 心血管病死亡、再发心肌梗死、再发