内科的护理学课件-白血病的护理.ppt

急性白血病的护理 内三科：皮天敏 2015年8月21日 一、概述 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润等位表现，外周血中出现幼稚细胞为特征。 二、急性白血病定义 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝脏、脾脏、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 （一）分类 1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，简称“FAB”分型。分为: 急淋：又分3亚型。L1型，原始和幼淋细胞以小细胞为主（d≦12μm）；L2型，原始和幼淋细胞以大细胞为主（d＞ 12μm ）；L3型，原始和幼淋细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。 急非淋（急性髓系白血病）分成M0—M7共8亚型：M0急性髓细胞白血病微分化型；M1急性粒细胞白血病未分化型；M2急性粒细胞白血病部分分化型；M3急性早幼粒细胞白血病；M4急性粒-单核细胞白血病；M5急性单核细胞白血病；M6急性红白血病；M7急性巨核细胞白血病。 注：FAB分类法虽已被国际普遍采用，但存在一定局限性，因此，2001年WHO又提出髓系和淋巴系统肿瘤分类法，其综合了FAB分类法，欧美淋巴瘤分型修订方案的优点。 （二）临床表现 起病急缓不一。急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白、疲乏或轻度出血。少数病人因皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血不止而就医后被发现。 1、症状 （1）贫血：贫血是首发症状，约半数病人就诊时已有重度贫血，呈进行加重；常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。 贫血 （2）发热：急性白血病最常见的症状，50%以上的病人以发热起病。大多数发热由激发感染所致，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。①继发感染：是导致白血病病人死亡最常见的原因之一。主要表现为持续高热、甚至超高热，可伴畏寒、寒战及出汗等。感染常见部位：口腔黏膜、牙龈、咽峡。②肿瘤性发热：主要表现为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。 （3）出血：约40%患者以出血为早期表现。可发生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等。 出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。 急性早幼粒细胞性白血病（M3型）易并发DIC，而出现全身广泛出血，如颅内出血。 出血 （4）白血病细胞浸润的症状 1）淋巴结和肝脾大 ：急淋较急非淋多见。 2）骨骼和关节疼痛 ：常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛。 3)眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复视或失明。 4）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。 5)中枢神经系统白血病(CNSL)以急淋最常见，以儿童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。 2、体征 皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下段局部压痛（典型体征）。 肝脾肿大 颈部淋巴结 胸骨压痛 （三）实验室检查 （1）血常规检查（外周血象） 白细胞：多数在（10-50）x109/L，少数﹤5x109/L或﹥100x109/L，WBC过高或过低者预后较差。涂片分类可见原始和幼稚细胞30%~90%。 正细胞性贫血。 不同程度的血小板减少。约50%的病人PLT﹤60x109/L。 （2）骨髓象 是诊断白血病的主要依据和必做检查。 诊断标准：FAB：原始细胞/骨髓有核细胞≥30％，WHO：原始细胞≥20％ 有核细胞显著增生，以原始细胞为主。 白血病“裂孔现象”。 正常幼红细胞和巨核细胞减少。 急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。 （3）血生化：血尿酸升高，特别是化疗期间增加，因大量白血病细胞化疗破坏所致 。 （4）细胞化学染色　白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。 （5）细胞免疫学检查：用于识别白血病细胞系列抗原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。 （6）其他检查：染色体和基因分析，脑脊液检查等。 （四）治疗原则 1.化学药物治疗： 是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多 ，化疗