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临床营养药师服务实践经验分享 南京鼓楼医院：卞晓洁 2012-03-19 -介绍内容 临床营养药师服务实践经验分享 肠外营养组方方法介绍 肠外营养处方审核 -临床营养的重要性 营养状况与治疗结果密切相关 明显营养不良患者手术及药物治疗效果差 同脏器移植、显微外科、血管外科等并列本世纪外科医学科学最重要的近展之一。 -我院肠外营养支持存在问题 肠外营养处方不合理 配伍禁忌 电解质超量 非安全性不合理 药师知识局限性 临床知识 药学知识 -临床营养药师培训 合肥市第一人民医院 — 2008年4月至9月 肠外营养组方 肠外营养配制 北京协和医院 — 2009年4月 肠外肠内营养输注通路培训 广东省人民医院—2011年10月至12月 临床营养药师带教培训 -临床营养药师工作成效 肠外营养处方审核 我院肠外营养处方合格率由原先49%上升至96%。 制订个体化肠外营养支持方案 制订方案74 例，其中药师单独会诊患者48 例。 规范肠外营养输注方式 通过个案干预，规范肠外营养单独输注方式 -临床营养药师工作开展 临床科室的轮转 制订危重患者肠外营养支持方案 营养制剂介绍和营养知识宣教 定期进行病区肠外营养组方合理性分析 配置中心工作 培训配置中心调剂药师 规范配制方法 了解全院肠外营养处方合理性现状 -临床科室轮转过程 肝胆外科 — 2008年9月至2008年12月 制订危重患者肠外营养支持方案 完成《肝胆外科营养支持规范》 胃肠外科 — 2008年12月至2009年4月 1例糖尿病肾病并发消化道瘘病人肠外营养组方 分析2009年12月病区所有肠外营养组方不合理性 胰腺外科 — 2009年4月至2009年6月 制订病区所有患者肠外营养支持方案 -临床科室轮转过程 消化内科 — 2009年6月至2009年9月 血液科 — 2009年9月至2010年9月 肿瘤科 — 2010年9月至今 肠外营养组方规范培训 制订危重患者肠外营养支持方案 规范病区营养制剂单瓶输注现象 制订肿瘤患者饮食指导手册 -临床营养药师工作内容 普外科临床药师 临床药师日常工作（医嘱审核、用药监护、用药教育等） 肠外肠内营养支持实施及监护 配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通 查房前准备 肠外营养处方审核及沟通—非安全性不合理处方 重点患者药学查房 每季度分析总结我院肠外营养处方存在不合理性 个体化肠外营养支持会诊 肠外营养适应证(强) 胃肠道梗阻 胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS) 大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植 中/重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能障碍 高度应激或严重分解代谢患者 肠外营养禁忌 心血管功能障碍、血流动力学不稳定或代谢严重紊乱待纠正的患者 胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者 患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养(3～5天) 需急症手术者，术前不宜强求营养 临终或不可逆昏迷病人-有争议 终末期肝肾功能衰竭 成人的正常营养需要 正常人体所需的营养素 正常人体能量的需求 允许性低摄入 纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。 即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。 正常人体能量的需求 Harris-Bendeict公式 男： BEE(kcal／d)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - 6.7750A 女： BEE(kcal／d)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H - 4.6756A (W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年) 近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右 一般需营养支持患者，推荐能量供给15~25kcal/kg.d 能量配比 只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供 50％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg.min )。 过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。 脂肪供能应占总能量的30％~40％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。 肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。 蛋白质需要量 氨基酸是提供机体最直接、最