剖宫产子宫瘢痕妊娠幻灯片.ppt

难免流产 孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛 彩超：周围血流信号不丰富 治疗原则 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则 方法主要取决于患者临床表现、血β-HCG水平以及治疗经验，治疗经验主要来源于病例资料分析。因此，目前还未形成统一规范的治疗标准。在该病治疗史上，曾采用期待治疗，实践证明即使在妊娠早期，期待治疗也可导致子宫破裂与大出血，其发生率在50%以上，因此，一经确诊应立即终止妊娠 Company Logo 治疗方法 药物治疗+超声监测下清宫 子宫动脉栓塞+超声监测下清宫/宫腔镜取胚 手术治疗 药物治疗 药物治疗 妊娠早期发现为CSP，可先予以药物治疗。 可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。 利于后期清宫或手术治疗 MTX 全身治疗：β-hCG5 000IU/L，治疗效果满意。 局部治疗： β-hCG5 000 IU/L 时，超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效，或二者结合 其他药物 米非司酮 氟尿嘧啶 滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。 在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。 张磊等。氨甲蝶呤与氟尿嘧啶在介入治疗剖宫产后子宫切口妊娠中的疗效对比。 《介入放射学杂志》2012，12（4） B超监测下清宫 B超监测下清宫术时机与原则: 待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常 复查超声图像显示局部无血流后进行 药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定 疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫 清宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱 子宫动脉栓塞术(UAE) 有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法 介入方法 对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。 术后监测血β-HCG值，若下降不明显再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，总量不超过200 mg 介入治疗的必要性和优点 及时止血 术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫 48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能 介入并发症 一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理 子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫，对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷，可以清楚显示出血的血管，准确地栓塞。 手术治疗 CSP最终的治疗方法 局部病灶切除加修补术 直视下清宫+子宫修补术 子宫切除术 局部病灶切除加修补术 适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右 多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能 直视下清宫+子宫修补术 该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。 这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。 子宫切除术 此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。 紧急情况下的处理 纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（30~90ml生理盐水，保留12~24小时） 单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈 各种止血药物 开腹局部切除（选择适宜病例） 髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除 治疗监测 随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。 药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。 随访应至血HCG正常及包块消失。 HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。 结 论（1） B超检查是CSP的重要诊断标准 C