南方医吴汉森知识(运用PDCA管理方法,推进三甲复审工作).ppt

—运用组合拳 专人负责 实时监控 术前上报 术后总结 原因分析 持续改进 （四）完善规章制度 按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，查漏补缺 规章制度编写在PDCA循环中是P的部分，但是更为重要是文件编写的P的部分应该包括PDCA的全过程，特别是在SOP层面上的制度，一定要经过由制度（草案）、到试行、再到检查和修订，最后形成符合实际可正式实行的制度。 规章制度中的“PDCA” 确定监管部门 明确监管周期 监管部门 监管周期 《南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度》 （五）强化教育培训 领导先学先行，确保认识到位 外请专家辅导，确保科学规范 组织外出培训，及时掌握动态 强化内训力度，确保人人知晓 * 手术患者管理 非计划再次手术 医院会诊管理 “特殊管理药品”管理 特殊使用抗菌药物管理 多重耐药菌感染的防控 临床危急值 优质护理服务管理 …… 编写“三甲”复审追踪检查案例，从评审员检查 的视角学习如何落实评审标准 开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、 管理工勤岗位等4000多名员工 建立质量管理机制 开展质量管理活动 打造医务百科平台 （一）建立质量管理机制——管理体系 医院质量与安全管理委员会统管15个专业委员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实。 （一）建立质量管理机制——运行机制 2005 2006 2007 2008 2009 2010 三级综合医院评审标准学习、预评审 全国百姓放心示范医院创建活动 “三好一满意”活动 医疗质量万里行活动 医院管理年活动 2011 2012 2013 2014 2015 医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高。 （二）开展质量管理活动 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 医院管理年活动 医疗质量万里行活动 “三好一满意”活动 全国百姓放心示范医院创建活动 三级综合医院评审标准学习、预评审 品管圈 医疗质量查房 南方医疗质量管理发展论坛 医疗服务行动计划—智慧药房 特别是自2011年执行新的三级综合医院评审标准以来，医院的质量和服务上了新的台阶 感染控制强化质量月— 感染控制，你我共提高 手术质量与安全月— 加强手术质量与安全管理 病历质量安全月— 人人重视病历质量，参与持续改进 临床检验质量月— 检验质量控制，保障临床检验安全 医护质量安全月— 持续改进质量，保障医疗安全 手术安全质量月— 加强手术安全管理 病历质量月— 提升病历书写质量，保障患者切身利益 2013.3 2013.8 2014.8 2014.9 2014.2 2014.7 2015.4 以“质量与安全月”活动为平台，开展了一系列主题活动，将三级综合医院评审标准融入到日常工作中 （三）打造学习与培训的信息平台：医务百科 医 务 百 科 学习交流，持续改进 实时更新，实时共享 促进科室管理 全员参与，共同建设 各科室共完成2825条临床诊疗指南、2381条技术操作规范的编写 医 务 百 科 学习交流，持续改进 实时更新，实时共享 促进科室管理 全员参与，共同建设 实时更新、实时共享 可随时查阅医院规章制度、应急预案等各项制度 医 务 百 科 学习交流，持续改进 实时更新，实时共享 促进科室管理 全员参与，共同建设 实现院科两级管理互通共享 及时修订科室管理规章制度 医 务 百 科 学习交流，持续改进 实时更新，实时共享 促进科室管理 全员参与，共同建设 实现全体员工（3749位用户） 参与持续改进 落实院长查房制度 开展内审工作 邀请专家指导 接受预复审 值班院领导 医疗值班员 行政值班员 护理值班员 由院领导带队，每周必须夜查1个以上科室并于第二天参加科室早交班反馈情况，要求科室限期整改 每天的值班员必须检查至少5个以上科室 医疗值班 处领导 行政值班 处领导 护理值班 部领导 * 1.落实院长查房制度 开展42次多部门联合下科室检查 组织5个内审组，用时1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审 * 2.开展内审工作 内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实 3.邀请专家指导 2013年6月20日—24日 国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导 进一步加深医院对评审标准和意义的理解 进一步强化整改中应用管理工具的能力 2015年7月27、28日 通过广东省卫生计生委三甲预复审 4.接受预复审 评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提出整改意见 预复审工