危重病人基本监测与护理.ppt

危重病人的基本监测与护理  危重病人护理特点 病人病情重----治疗护理任务重 病情变化快----观察必须仔细 抢救频率高----各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多----了解管道位置、作用、维持功 能状态 写的多--------做所写的，写所做的，真实、 全面 危重病人监测内容及观察方法 监测内容： 一般系统的监测 特殊系统的监测 危重病人监测内容及观察方法 一般系统的监测: 发育与体型 饮食与营养 面容与表情 体位 姿态与步态 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物 危重病人监测内容及观察方法 特殊系统监测： 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 水、电解质、酸碱平衡 体温 危重病人监测内容及观察方法 观察方法： 直接观察法：视、触、叩、听、嗅 间接观察法：通过与病人及家属的交谈和查阅病历资料及检验报告了解病人的病情。 观察方法 视诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化 观察方法 触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等 观察方法 听诊：用听诊器（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音 观察方法 问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等 监测内容 中枢神经系统监护： 颅内压监测 意识状态的观察 瞳孔的观察 颅内压监测 观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能在颅内疾患出现症状前出现。 测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测 意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 Glasgow评分 格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态。动态观察评分可以了解病情变化方向。 Glasgow评分 睁眼反应（E） 一看、二叫、三刺激 4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。 3分：呼之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。 Glasgow评分 2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：不能睁眼。 C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应无法测，应以“C”表示。 Glasgow评分 语言反应（V） 5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：能对答，定向有误：回答与所问相关，答案可能有误。 3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相关。 Glasgow评分 2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。 1分：不能发音。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”表示。 D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以“D”表示。 Glasgow评分 肢体运动（M） 6分：能按吩咐完成动作：按指令完成2次不同的动作。 5分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：刺痛时肢体能回缩。 Glasgow评分 3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质强直”姿势。 2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直”姿势。 1分：刺痛时肢体松弛，无动作。 Glasgow评分 运动反应注意事项： 消除镇静剂等因素的影响，运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。 Glasgow评分 记录方法： 记录总分 分项记录：E _V_ M _ 如：GCS11=E3V3M5 人工气道的病人E2VTM3 Glasgow评分 意识与GCS的相关性： 正常：15分 轻度昏迷：14-12分 中度昏迷：11-9分 重度昏迷：8分以下 其中4-7分者预后极差，3分及以下者多不能生存 瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 5mm—瞳孔散大 形状 对光反应：直接、间接 监测内容 循环系统监护