危重患者的护理文书书写规范.ppt

危重患者护理文书书写规范 潜山县中医院 曾闰莲 目录 1.护理文书书写现状 2.安徽省护理文书书写规范出台背景 3.危重患者护理文书书写，包括：书写内容；书写格式；书写说明；书写重点；书写真实客观、排除主观；书写总体要求 4.总结 现 状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平） 教学科研的重要资料。 现 状 卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 出台背景 优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台安徽省护理文书书写规范（卫医秘〔2013〕 448号） 危重患者护理记录单 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理记录单）。 危重患者护理记录单 1.书写内容及要求 1.1 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 危重患者护理记录单 1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。 危重患者护理记录单 1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。 危重患者护理记录单 1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理结束时注明“下接**护理记录单”字样。 1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。 危重患者护理记录单 2.格式 危重患者护理记录单 3.书写说明 入量栏：（略） 出量栏：（略） “病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等。 危重患者护理记录单 手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等； 抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果； 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）； 危重患者护理记录单 4.记录重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、健康指导 4、执行医嘱 （执行医嘱不作为核心内容） 危重患者护理记录单 5.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 危重患者护理记录单 是病人主观感受的，必须注明“患者主诉...”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”、“患儿发热”，这都是主观判断的，我们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现。 危重患者护理记录单 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明） 特殊护理记录单 急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”，对光反射消失“－”，对光反射迟钝用“±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、