可弯曲支气管镜在危重病诊治中的应用课件.ppt

可弯曲支气管镜在危重病诊治中的应用 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 引言 1、当患者急需建立人工气道插管进行机械通气，我们怎么办？ 2、患者大咯血存在窒息前兆时，我们在干什么？ 答案通常是：电话急诊请麻醉科会诊气管插管或耳鼻喉科气管切开 但是，从麻醉科到呼吸科需要时间，时间不等人 也可能麻醉科医师来了，但患者气道条件差，难以顺利插管 必威体育精装版麻醉科解决难以插管问题办法——气管镜引导插管 麻醉科医师都能将气管镜引入到危重症的抢救中，我们呼吸科医师最擅长于气管镜操作，当然也可以做到 支气管镜引导低（无）压气管导管插管 教训1 某患者，“呼衰，肺性脑病，AECOPD”入住 立即给予气管镜引导下经鼻气管插管 插管非常顺利，镜下见到隆突，推送气管插管，然后退镜，固定，接呼吸机通气 接下来：患者平卧、移床，牵拉到气管导管，立即出现喉鸣音，氧饱和度下降，立即重插管 原因：患者由垫肩位该正常位，气管曲度改变而带出一部分气管内插管 教训2 某位，女，因“大咯血窒息”入住 给予经口气管插管，由于没有给予可靠的咬口器，患者潜意识里力量特别大，咬坏一次性咬口器，从而咬瘪气管镜 建议用重复使用的高强度咬口器 教训3 患者，男，因为“重症感染、呼吸困难”入住 给予经鼻气管插管行机械通气 插管过程中出现鼻出血 一开始机械通气顺利，半小时后患者气道压力增高，氧饱和度下降，但百思不得其解，遂一而再，再而三提高吸气压力 3天后由于家属放弃治疗，拔出气管插管，见气管插管前方及侧孔血凝块堵塞管腔 经支气管镜治疗肺不张 患者，因“脑梗塞后遗症期、肺部感染”住EICU 出现左肺不张，申请气管镜检查 二、咯血后肺不张的治疗 咯血患者精神紧张，不敢将血咳出或患者衰竭，无力将血咳出 导致血凝块阻塞支气管形成急性肺不张，发生率3% 重者阻塞大气道而引起窒息，从而导致死亡。 操作步骤 1、常规气管镜插入 2、寻找到堵塞管口，通常为黑色血凝块堵塞并伴有粘性分泌物，难以祛除 活检钳或异物钳钳夹血凝块，辅以抽吸 经验体会 一般血凝块难以清除，富有粘性及弹性 可以借助异物钳或活检钳，可先伸过凝块至远端气道，然后张开活检钳，然后向外退活检钳，拉出血凝块 适当给予适量生理盐水予以抽吸 一定要准备大咯血的抢救措施，有可能再次咯血 咯血后肺不张治疗前后 （一）治疗机制 肺不张 感染加重 四、气管支气管内肿瘤堵塞 良性肿瘤引起气管支气管内堵塞，一般较少导致严重病情变化，但在合并感染的情况下会出现急性呼吸困难 恶性肿瘤生长迅速，导致呼吸困难 恶性肿瘤的治疗 经支气管镜介导的腔内热烧灼治疗 经支气管镜介导的腔内冷冻治疗 气道内光动力治疗 气道腔内近距离放射治疗 气道内支架植入术 …… 患者，男，68岁 渐进性胸闷3月，加重2小时 查体：急性病容，张口呼吸双肺吸气相哮鸣音 血气分析PH：7.540PaO2:23mmHgPaCO2：28.8mmHg 患者 病情危重 1、向患者沟通病情 2、仔细阅读胸部CT 3、准备好抢救措施 4、急诊气管镜 支气管镜下表现 治疗后：患者呼吸困难立即缓解 术前指端血氧饱和度：70-83% 术后指端血氧饱和度：95-98% 教训体会 介入呼吸病风险较大（有时吃力不讨好） 沟通非常重要 同时需要多学科协作 气管较大肿瘤容易造成窒息 气管内肿瘤可以切除 气管外压性狭窄怎么办？ 气管镜介导支架置入解除肿瘤造成的外压性梗阻 患者，男，43岁，1.24日入住（临近春节） 因诊断“右肺腺癌9月，突发呼吸困难4小时” 查体：双肺可闻及痰鸣音及干啰音 患者呼吸困难明显，病情危重 本院职工家属 决定置入气管支架 术前准备 血尿便常规、心电图、血K 为常规检查，不可忽视、胸部平片 CT及3D气管镜 应作为必备检查 禁食：8小时以上 麻醉师配合：精神紧张者需要全麻 吸氧、吸引设备：必备 释放过程 确定气管腔内狭窄的位置 将导丝插入支架推送器内并露头，连同导丝与支架推送器一起送入 在导丝导引下，将支架送至气管或支气管狭窄处 定位准确后，快速释放支架 术后患者呼吸困难缓解 全家过个团圆年 教训体会 快速、准确是气管支架成功的关键 准确定位，支架一定要完全覆盖狭窄段，两端应超出狭窄端5-10mm 尽量不使用球囊扩张，如必须时应适度，避免撕裂 退回推送器时要缓慢，注意避免带回支架 可控式痰液收集器 患者，女，43岁 因“咳嗽、咳痰1月，呼吸困难2天”入住 胸部CT：双肺弥漫性病变 反复痰培养（-），血氧：80%，多种抗生素治疗无效 在家属同意下，气管镜取痰 痰培养：毛霉菌 立即调整抗生素，给予二性霉素B治疗，病情渐缓解后出院 气管镜在气管插管并发症中的应用 并发症 气管插管位置错误 气管食道瘘形成 气管内撕裂导致气管疤痕形成 气管疤痕形成致气道狭窄 气管插管球囊压力过高 气