危重病人护理评估.ppt

什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。 评估严重性 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 脉搏 血压 呼吸频率 氧合 体温 尿量 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。 量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 危重病患者的初期评估 初时的接触－最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？ 根本原因是什么？ 更多的详细信息 目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 系统回顾 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。 BP90/60mmHg，MAP60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg 还需关注的危重病人常见的护理问题 1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 --- 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 ---与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 7．焦虑 与面临疾病威胁有关。 需做到的危重症患者的护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 保持各类导管通畅 肢体被动锻炼： 补充营养和水分 维持排泄功能 需关注的危重症患者的护理 确保病人安全： 坠床的预防 窒息的预防 心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 生命体征--T 监测部位： 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。 核心温度与皮肤温度差 临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 ℃ 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善 体温监测 正常体温： 口腔 36.3~37.2℃ 腋温 36~37℃ 直肠温度 36~37.5℃ 昼夜有波动，一般不超过1℃ HR、P 报警：上下限，4秒 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 正常值：60~100次/分 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 例：休克代偿期 脉搏：100bpm，有力 血压： SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少 休克抑制期 脉搏： 100bpm， 细速或摸不清 血压：SBP90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿 　呼吸运动观察　 呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常 脉搏氧饱和度监测 原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96~100% 低氧血症 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： 40mmHg SPO2与PO2关系对照 项 目 数 值 SPO2 （％） 60 80 90 91 95 96 99 PO2 （mmHg） 31 44 57 61 74 81 159 化验检查 血糖、 K+ Na+