危重病人的胃肠外营养支持［CHEN_CHUNBO］课件.ppt

营养支持的目的 营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 ? 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能 ? 调整生理功能，促进病人康复 ? 降低危重病人的死亡率 代谢支持 ? 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 ? 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构 和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官 和功能的损害 代谢支持应用原则 ? 代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 ? 减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用 ? 蛋白质的供给增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的摄入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-1 ? 提供的NPC35kcal·Kg-1·d-1;热氮为100:1 营养支持的时机 初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持 ? 在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并 不能为外源性的营养支持所改变 ? 在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱 营养支持的基本原则 ? 对病人不伤害 ? 提供充足的蛋白质 ? 尽可能经胃肠道进行营养支持 营养支持的途径 ? 胃肠内营养（EN，TEN） ? 胃肠外营养（PN, TPN) TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠 外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut) 判定病人是否需要PN支持 ? 是否能使用胃肠道 ? 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 ? 病人的胃肠功能是否紊乱 ? 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症 危重病人的能量消耗 基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30Kcal·Kg-1·d-1 ; 50Kg→1300Kcal·d-1 、 60Kg→1500Kcal·d-1 、 70Kg→1700Kcal·d-1 、 80Kg→1900Kcal·d-1 代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数 体温升高1℃ +12% 骨折/创伤 +10～30% 严重感染/脓毒血症 +10～30% 大范围手术(新近) +10～30% ARDS +20% 烧伤 +50～150% 每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35 Kcal·Kg-1·d-1 ) PN的营养素成分 三大营养 1.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂 三小营养 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼、 铬、钴、铁 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种 ? 水：30～40ml·Kg-1·d-1 ? 胰岛素： 控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成 ? 肝素： 预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除 葡萄糖的供给 1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗 2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充（糖节氮） 　①糖储备极少 　②葡萄糖依赖组织 　③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖 3.提供能量，4Kcal/g 4.适当的糖供给量 　　葡萄糖最大氧化速度 　　正常：5mg·kg/min 应激：3mg·kg/min 应按糖耐量决定供给量，应激时从3～5g·Kg-1·d-1 开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70% 5.监测血糖：6～8mmol/L 脂肪乳剂的供给 1.补充必需脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸） 2. 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量9Kcal/g 10%脂肪乳剂1ml=1Kcal 4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%）