危重患者的护理诊断与的护理常规.ppt

目标 危重患者病情描述技巧 危重患者护理诊断判定 危重患者护理措施规划（护理常规） 观察技巧 基本的健康评估 头部护理诊断 1.意识障碍 2.颅内压增高 3.感染 4.体温过高 基本的健康评估 颈部护理诊断 1.窒息 2.有效通气不足 3.语言障碍 4.切口再出血 5.感染 基本的健康评估 胸部护理诊断 1.疼痛 2. 清理呼吸道低效 与胸部损伤后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有关。 3.出血 4.心输出量减少心律失常与开放性、张力性气胸、血胸有关。 5.气体交换受损 与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。 6.体液不足 与血胸有关。 7.焦虑 与胸部损伤引起气急、大出血，惧怕手术等有关。 8.有感染的危险 与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。 9.潜在并发症 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。 基本的健康评估 腹部护理诊断 1.腹胀 2.腹泻 3.便秘 4.疼痛 5.感染 6.体温过高 7.舒适的改变：与腹胀、引流管不通有关。 基本的健康评估 会阴部护理诊断 1.尿潴留 2.疼痛 3.尿失禁 4.会阴部皮肤受损 5.泌尿系感染 基本的健康评估 四肢护理诊断 1.疼痛?与骨折、软组织损伤有关。 2.躯体移动障碍 与固定肢体活动受限有关。 3.有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折损伤、外固定、牵引等有关。 4.有皮肤完整性受损的危险 与卧床、活动限制、固定压迫等有关。 5.潜在并发症?休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。 基本的健康评估 皮肤粘膜护理诊断 1.口腔粘膜改变 2.压疮的风险 基本的健康评估 做护理体检时强调： 保护患者隐私！ 动态评估！ 基本的健康评估 全身情况护理诊断 1.睡眠紊乱 2.焦虑 3.体液不足 4.营养失调 5.体液过多 6.费用性肌肉萎缩 7.活动无耐力 危重病人护理 危重病人的护理 危重病人的专科性护理 严密观察病情 意识、瞳孔、生命体征 疾病的相关症状、体征 重要脏器的功能状态 药物治疗反应与效果 危重病人的专科性护理 呼吸道管理 体位护理 充分清理呼吸道分泌物 人工气道护理 气管插管护理常规 ※ 1．向患者及(或)家属解释原因、注意事项及可能的并发症。 2．注意以下易出现的危险因素 (1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气管开口至平门齿处为20-22cm，男性：为24-26cm)，评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 (2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 (3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 (4)定期或必要时检查气囊压力。 3．观察患者，注意任何异常变化 (1)呼吸模式。 (2)SaO2/SpO2的水平。 (3)分泌物的性状及量。 (4)生命体征及总体状况。 4．应早期观察 (1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 (2)嘴角或舌部的压力伤。 5．在病历上记录护理干预。 气管切开护理常规 ※ 1．适宜环境：病室安静、清洁、空气新鲜，室温保持在18-22℃，湿度保持50-60%，气管套口覆盖2-4层纱布，定时消毒室内空气。 2．术后体位：抬高床头30-45°，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时)。要经常转动体位，防止压疮。给患者翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。 3．饮食护理：术后进营养丰富的流质或半流质。 4．加强口腔护理，保持口腔清洁。 5．保持呼吸道通畅：及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会患者咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。 6．妥善固定气管套管：扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。 7．带气囊的气管套管：注意久置后损伤气管粘膜，致气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8．加强呼吸道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。 9．预防局部感染：金属内套管每班取出清洁消毒，经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。 10．术后遵医嘱酌情使用抗生素。 11．心理护理：患者经气管切开后不能发声，需专人陪护训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防患者因烦