危重病患者皮肤护理.ppt

危重病患者的皮肤护理 王文娟 2015-02 目 的 病情介绍 ?现病史： 主诉：反复腹胀3年余，加重半月 诊断：中医： 喘病 臌胀 西医：重症肺炎 原发性胆汁性肝硬化 症状：神志清楚，右侧颈静脉导管在位，右下肢制动持续骨牵引，面罩吸氧，5L/min，呼吸规则，可自行咯吐黄白粘痰，皮肤巩膜黄染，双上肢浮肿基本消退，双下肢足部中度水肿，腹部膨隆，中上腹见手术疤痕，右下肢制动持续骨牵引，留置尿管一根，尿色深黄，量可。 阳性体征：双口角开裂，触之出血，口腔溃疡一处，尾骶部有一5cm×4cm破溃，色淡红，左侧有三处因血液透析留下的小破溃。 病情介绍 2010-08 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 2015-01-08 喘病，重症肺炎，臌胀，原发性胆汁 性肝硬化，收入感染科 当晚 01-12 痰培养和血液培养为金黄色葡萄球菌，考虑金黄色葡萄球菌感染所致重症肺炎、感染性休克 01-14 起行CRRT净化内环境，血液灌流吸附胆红素1次 01-26 脱机拔管，开始自主进食 01-28 入住感染科 病情介绍 既往史 治疗经过 皮肤护理-护理评估 皮肤护理-护理措施 皮肤护理-压疮处理 皮肤护理-压疮处理 皮肤护理-压疮处理 皮肤护理-压疮处理 皮肤护理-破溃处理 * * 模板来自于 * 认知危重病患者的护理问题 掌握危重病患者的皮肤护理 总结危重病患者的皮肤护理经验 转入ICU抢救 呼吸机辅助呼吸 十余年前行“脾切除术”，当时有输血史； 2014年12月前摔倒，于“鼓楼医院”确诊“股骨颈骨折”并保守治疗。 抗感染 保肝降酶 营养支持 哌拉西林、注射用亚胺培南西司他丁钠 复合辅酶、多烯磷脂胆碱 人血白蛋白、血浆、冷沉淀 托拉塞米注射液静推 脱水、利尿 治疗经过 护理 诊断 生活自理能力缺陷：与需要绝对卧床有关 气道交换受损：与肺部感染及痰液堆积有关 体液过多：与肝功能受损有关 1 2 3 4 5 护理诊断 营养失调：低于机体需要量，与纳差和疾病消耗有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 护理 诊断 睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 潜在并发症：感染、导管滑脱、出血、足下垂等 焦虑：与疾病长期卧床及担心疾病的预后有关 6 7 8 9 10 护理诊断 舒适的改变：与腹水引起的腹胀及活动受限有关 Braden压疮危险因素评分表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全不能移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 充足 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 ------ 【注意事项】 1、 该表最高23分，最低6分；得分越低，发生压疮的危险性越高。 2、①轻度危险：15～16分；年龄≥70岁者分值提高至15～17分； ②中度危险：13～14分； ③高度危险：≤ 12分。 1、Braden评分11分 2、护患沟通 3、卧气垫床 4、建立翻身卡 5、美皮康减压 6、悬挂防压疮标示 7、压疮上报 伤口评估 部 位：尾骶部 大 小：5cm*4cm 渗 液：少量 颜 色：25%红色 75%黄色 气 味：无 疼痛评分：2分 周围皮肤：色素沉着 全身评估 生命体征平稳，右下肢制动持续骨牵引 01-29 总蛋白66.70（64.0 ～83.0 g/L 白蛋白36.90（34.00 ～54.00 g/L） 球蛋白29.80(20.0 ～30.0 g/L) 白/球蛋白1.2↓ (1.5 ～2.5 ) 前白蛋白34↓ (125 ～400 mg/L) 02-02 总蛋白67.10（64.0 ～83.0 g/L） 白蛋白30.90↓（ 34.00 ～54.00 g/L）球蛋白36.20↑ （20.0 ～30.0 g/L） 白/球蛋白0.9↓（ 1.5 ～2.5） 前白蛋白56↓（ 125 ～400 mg/L） 02-05 总蛋白62.20↓（ 64.0 ～83.0 g/L） 白蛋白30.70↓ （34.00 ～54.00 g/L） 球蛋白31.50↑ （20.0 ～30.0 g/L） 白/球蛋白1.0↓ （1.5 ～2.5） 前白蛋白34↓ （125 ～400 mg/L） 做好皮肤的管理 目标 1 家属了解压疮的预防及护理知识 目标 2 护理目标 伤口处理 第一步 生理盐水清洗 疮灵液