危重症患者病情观察及护理课件..ppt

危重症病人的病情观察与护理 淮安市妇幼保健院 儿外科 孟红艳 2015.04.29 体温的观察 正常值：口腔舌下温度 36.3~37.2°C 直肠温度 36.5~37.7°C 腋下温度 36.0~37.0°C 发热的观察 发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热： 38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热： 41.0°C以上。 发热可分为 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。 脉搏的观察 脉率 成人为60~100次/分 脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。 异常脉搏 1 频率异常： 速脉、缓脉 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。 呼吸的观察 正常成人呼吸：16~20次/分。 异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 异常呼吸的观察 节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 血压的观察 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg) 临床观察--血压 空肠营养管 PORT PICC CVC 脐静脉置管 静脉留置针 脂肪乳及多巴胺渗出导致的局部皮肤坏死! 加强临床基础护理 出血量监测 1、称重法： 失血量（ml）＝（总量－原敷料量）/1.05（血液比重） 2、面积法： 将血液浸湿的面积按照以下方式计算 10cm×10cm=10ml 即1c㎡=1ml 3.容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。 按需吸痰的标准 听诊 气道压力报警 SPO2下降 血气分析 胸片 不当吸痰的后果 气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛 呕吐物的观察1 (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：新生儿胃容量约为30-60ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或异常情况。 呕吐物的观察2 (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容