危重症护理文书书写规范.ppt

体液出入量记录 ?1.24小时工作制，统计出入量时间为19：00，7：00。 ?3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。 4.恶露、渗液等需估算出量。 ?5.痰液需记量，有描述。 ?6.行血液进化病人需计算每小时出入量， 病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。 病情描述 三段式：病情变化-措施-结果 例如：疼痛---肌注吗啡-疼痛缓解 心电图变化描述---心电图Ⅱ导示： 患者主诉---不适主述 患者症状描述  重症护理记录单 交接班描述 ◆皮肤问题重点交接 ◆患者意识描述 ◆管路描述--有刻度者记录内置 无刻度者记录外漏 气管插管记录据门齿深度 重症护理记录单 转科病人特护需双交接（包括东西区倒病人） 跨科室重症 交接每班双交接 需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护 首接病人，手术病人，特护应分页 返回ICU患者，他科记录特护者，出入量小结应抛去他科出入量--手术小结标记 重症护理记录单-特别说明  文书书写内容 皮肤 GCS、镇静、肌力评分 体液出入量记录 约束 静脉通路 胃管/营养管 敷料 其他 皮肤 ? 皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。 病情描述 评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次 肌力评分--5级 每班至少一次 意识障碍--GLS-每班至少两次 压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位置 记录晨晚间护理  重症护理记录单 GCS、镇静、肌力评分 1.?GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。 ?2.?瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。 ?3.镇静评分：适用于所有当日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。镇静病人连续评估。 ? 格拉斯哥昏迷评分法 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale）。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年所发表。 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。  疼痛评估 ? 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。  格拉斯哥昏迷评分 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。　  疼痛评估 常用评分方法有： ?1.语言评分法(Verbal?rating?scale,?VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 ?2.视觉模拟法(Visual?analogue?scale,?VAS)：用一条100?mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 ??0????????100  疼痛评估 ?4.?面部表情评分法：（Faces?Pain?Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好