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处方书写规范及点评 澄迈县中医院 一、处方的定义 处方：指由医师为患者开具的、由药剂师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单 。 1.法律效力 由处方而造成的医疗事故，医师和药剂人员均负有法律责任。 2.严肃性 药物名称、剂型、规格、数量及用法用量。 二、正确选择处方的格式 普通处方 白色； 急诊处方 淡黄色，右上角表注“急诊”； 儿科处方 淡绿色，右上角表注“儿科”； 麻醉药品和第一类精神药品处方 淡红色、右上角表注“麻、精一”； 第二类精神药品处方 白色、右上角表注“精二”。 三、处方的构成 完整处方共有四部分： (1)处方前记 院别、科别、姓名、性别、年龄、日期； (2)处方头 以“R”或“RP”起头； (3)处方正文 药品的名称、剂型、规格、数量、用法； (4)处方后记 医生、药剂人员、计价员签名； 三、处方的书写规范 规范用笔 不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。 认真完整书写处方前记、后记 不要缺项、漏项 字迹清楚，不得涂改 如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期. 临床诊断：临床诊断应与所开药物相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。 准确规范书写：药品名称、剂型、规格、用量、用法。 其它特殊要求：中药饮片处方、超量处方（1 7 3 7）、每张处方药品数量、医师不得为本人开具处方、药品排列顺序、处方有效期、空白处划一斜线等。 处方用药的规范要求----合理用药问题 （1）适当的适应症： 与诊断相符。 （2）适当的药物：安全性、有效性和经济性。 （3）适当的病人：患者无用药禁忌症、发生不良反应的可能性最小. （4）适当的剂量、用药时间、用药途径、疗程、治疗目标。 不合理应用----抗菌药物 （现象） 给药间隔时间不当：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。 ?剂量不合理?：存在剂量偏大和疗程不足。 ?用药与诊断不符：感冒、急性上呼吸道感染、腹泻常规使用抗生素。 ?配伍不当：理化反应或药理拮抗 ?广谱抗生素联用头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式 不合理应用----抗菌药物（原因） 过分依赖抗生素 将抗生素当作一种万能药 选择抗生素缺乏病原学依据 选择抗生素原则：根据患者的实际病情、感染的病原体、 药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑。 习惯经验性用药 多使用广谱抗菌药 其他因素：患者因素及经济利益 不合理应用----抗菌药物（对策） 遵循抗生素用药原则：“能窄不广、能低不高、能少不多” 明确药物适应证 ：感染部位、感染性质、病原学检查、药物敏感试验 尽量避免联合应用抗生素 加强临床药学指导和病原学监测 标准处方格式  Rp：药品名（剂型） 单位剂量*总量 Sig. 单位剂量 用法 每日次数 处方书写示例 1.口服药物： 头孢克洛胶囊???0.25g/粒×12粒 ?????????????????用法：2粒???口服????2次/日 2.外用药物： 玻璃酸钠眼水?5ml×1支??????????????? ???????????????用法：2滴 点右眼???3次/日 处方书写示例 3.静脉输液处方： 左氧氟沙星注射液?0.2X6瓶 ????????????????用法：0.4??静滴??40滴/分??一天一次 ???????????????（?Sig: 0.4??I.V.Gtt??Q.D.?） 4.肌注药物处方： 注射用青霉素钠（粉针）80万单位X6瓶 ???????用法：80万单位??肌注 一日二次? ?????????????????皮试 （??） ???????（?Sig.80万u??IM BID??Ast(??)??） 处方点评制度 2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。 2010年卫生部文件再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。 处方点评的实施 处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理科等多学科专家组成。——提供专业技术咨询 处方点评工作小组： 处方点评的实施 具体抽样方法和抽样率 门急诊抽样率：≥总处方量 1‰； 每月点评处方绝对数≥100张； 病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计） 每月绝对数≥30份（随机） 处方点评依据 依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等 处方点评的结果 合理处方 不合理处方 1.不规范处方 2.用药不适宜处方 3.超常处方 不规范处方 （一）处方的前