四大穿刺-2014-3-5幻灯片.ppt

四大穿刺 胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺术俗称临床“四大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。 胸腔穿刺 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用的诊断、治疗手段之一，方法简单可靠。 适应症 诊断性穿刺： 1、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者； 2、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。 治疗性穿刺 ： 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（历史背景：2012年卫生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年8月1日开始执行！） 3、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。 禁忌症 休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。 严重出血倾向者。 剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。） 穿刺部位有急性化脓性感染者。 对麻醉药物过敏者。 胸腔积液穿刺术 术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。 签署胸腔穿刺知情同意书。 用物准备 常规消毒治疗盘1套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。（现多用一次性穿刺包。） 其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。 病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静。剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用）。 体位 1、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺部位 选叩诊为实音及听诊呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线、腋后线第6～8肋间、腋前线第5～6肋间穿刺。 现术前多作超声检查确定穿刺点及进针深度，并注意参照X线检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。 操作步骤 术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。 恶性胸水 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等镇痛剂。 气胸穿刺术 参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取患侧锁骨中线第2～3肋间处，或腋前线第4～5肋间处。 如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。 张力性气胸