四月份的护理查房.ppt

病史摘要 患者张立珍，女，46岁，因下腹痛一天于 03月28日17时入住我院。患者今晨无明显诱因出现下腹部疼痛，下午四点因腹痛明显加重至当地医院就诊至急诊室出现一过性晕厥测血压86/56mmHg,当地医院立即予开放静脉通道大量补液后于17时转入我院。入院后完善相关检查，静脉快速补液，立即行剖腹探查术，术中诊断失血性休克，横结肠系膜部分毁损伴出血，肠粘连，行“肠粘连松解+横结肠系膜止血修补术+横结肠造瘘术”术后（03月29日00:42）转入我科。患者目前术后第二天。 肠系膜上动脉及其分支 病史摘要 1.神经系统：患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm,对光反射灵敏。 2.呼吸系统：转入时带入经口气管插管一根，予呼吸机辅助呼吸，术后第二天脱机拔管，拔管后予鼻塞吸氧5L/min,目前患者呼吸平稳，无胸闷气促，呼吸频率25次/分，SpO2在100%。 3.消化系统：患者目前尚未排气排便，遵医嘱予暂禁食。患者腹部平软，左腹见横结肠造瘘口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液体，敷料覆盖，腹带包扎。中上腹部轻压痛，无反跳痛。 病史摘要 4.循环系统：患者血压偏高，予血管活性药控制，维持收缩压140mmHg左右。中心静脉压在正常范围。 5.泌尿系统：留置尿管一根，在位、畅，引流出淡黄色的尿液。尿量大约2000ml/d。 四史 现病史 既往史 过敏史 家族史 现病史： 患者张立珍，女，46岁，因下腹痛一天于 03月28日17时入住我院。患者今晨无明显诱因出现下腹部疼痛，下午四点因腹痛明显加重至当地医院就诊至急诊室出现一过性晕厥测血压86/56mmHg,当地医院立即予开放静脉通道大量补液后于17时转入我院。入院后完善相关检查，静脉快速补液，立即行剖腹探查术，术后转入我科监护治疗。 既往史： 五年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，有“高血压”病史三年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认外伤及输血史。 过敏史：否认药物食物过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 五方面 饮食 全胃肠外营养。 睡眠 平时睡眠可，每日七小时左右睡眠，无失眠多梦，近几日患者睡眠质量欠佳。 二便 留置尿管 ，大便自解。 自理能力 自理障碍 嗜好 无烟酒不良嗜好 六.心理社会 精神状态 患者精神萎靡 心理状态 患者焦虑，担心疾病预后 家庭关系 家庭关系和睦 对疾病的认识 缺乏疾病相关知识 性格及交往能力 性格温和，善与人沟通 经济状况 经济状况一般 体格检查 T:37.3℃ P：109次/分 R：25次/分 BP：143/ 100mmHg SpO2 :100% 胸部：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部敷料覆盖，腹带包扎，无渗血。腹部平软，左腹见横结肠造瘘口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液体，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，Murphy征阴性。结肠造瘘口已开放，血运良好。 会阴部：留置尿管，引流出黄色尿液。 四肢：无水肿，活动良好。 实验室检查 ◆ 2014-03-28 17:00 急诊B超显示：盆腹腔积液，腹腔穿刺抽出3ml不凝血。 ◆ 2014-30-29 00:43 急查血气分析示：PH7.45,PCO245mmHg,PO2106mmHg,Lac1.0mmol/L, THbc7.8g/dL,SpO2 99%。 实验室检查 ◆患者术后血象变化 2014-03-29 00:43 急查血气显示THbc7.8g/dL （予输悬浮少白细胞红细胞3u，新鲜冰冻血浆600ml) 2014-03-29 09:44 血常规：血红蛋白62g/L，白细胞6.4*10^9/L,凝血常规：血浆纤维蛋白原1.47，APTT45 （予输注浓红3u纠正贫血，输血浆600ml纠正凝血功能异常） 2014-03-29 15:06 血红蛋白80g/L，白细胞6.8*10^9/L 血小板60*10^9/L (予输悬浮少白细胞红细胞1.5u，新鲜冰冻血浆300ml) 2014-03-30 09:22 血红蛋白95g/L，白细胞7.7*10^9/L 血小板63*10^9/L 2014-03-31 10:33 血红蛋白99g/L，白细胞7.1*10^9/L 血小板80*10^9/L （已基本正常） 治疗措施 1.头孢西丁抗感染（追查腹腔引流液涂片培养结果，监测体温血象变化，指导抗生素使用）拉贝洛尔降血压，输注红细胞及血浆纠正贫血与凝血功能异常（动态观察