多重耐药菌医院感染管理与持续改进幻灯片.ppt

一、背景 卫生资源浪费 不良反应问题严重 细菌性药物产生增加 耐药菌传播增加 抗菌药物过度不合理应用 医院内的传播控制不力 2011年4月7日第60个世界卫生日的宣传主题： 世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用” 二、临床常见耐药菌---全球性难题 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 耐青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLs） 多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（MDR-PA、MDR-AB、MDR-PMA) 产Ampc酶肠杆菌 产碳青霉素肠杆菌（产NDM－１细菌） 高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR） 亚胺培南耐药的假单胞菌  葡萄球菌 大肠杆菌 细菌耐药菌慨念 多重耐药MRD：指细菌同时对三种或三种以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。 泛耐药PDR：细菌对本身敏感的所有药物耐药。 超级耐药菌（泛指MRD、 PDR）： MRSA/VRSA、 VRE、 MDR-PA 、PDP-AB ESBL(+) 、AMPC 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） MRS对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常常不敏感，对全部-内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，万古霉素可作为MRS的经验用药。 全球性细菌耐药菌监测结果表明，MRSA检出率在某些国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率已高达80％以上。 中国7年耐药菌监测：MRS在住院病人中分离率可达90-92％。 万古霉素耐药肠球菌（ VRE ）高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR） 全国２６家医院耐药监测结果表明VRE约部肠球菌的0-8％， HLAR占耐庆大霉素菌株的60－80％， 粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为2.95-0.83％，粪肠球菌则为5-3％。 临床关注的主要β －内酰胺酶 超广谱β －内酰胺酶（ ESBLs） 高产头孢菌素酶（ＡmpＣ） 碳青酶烯类酶（金属酶及21组β －内酰胺酶）  超广谱β－内酰胺酶（ ESBLs） 由质粒介导的类β－内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β－内酰胺酶类胺曲南 被β－内酰胺酶抑制如克拉维酸（CA）所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一  产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青酶烯类和头酶烯较为敏感 体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效 产ＡmpＣ（高产头孢菌素）酶细菌（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产ＡmpＣβ－内酰胺酶的突变株。 所有β－内酰胺酶抑制均不能解决ＡmpＣ酶，相反，克拉维酸是强诱导剂。 ＡmpＣ酶（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对β－内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30％-50 ％肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等产ＡmpＣ酶 是碳青酶烯潜在的ＡmpＣ酶诱导剂，但对 ＡmpＣ酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用 泛耐药肠杆菌科细菌（产NDM-1细菌） 产碳青霉素肠杆菌，属金属β－内酰胺，广泛耐药性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能。 主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌等。 主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。 在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国香港地区等都有感染病例报到。 产NDM-1细菌感染的危险因素 疾病危重、 入住重症监护室、 长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。 产NDM-1细菌监测 （一）表型筛查 （二）表型确认 三、多重耐药菌预防控制 控制耐药的两大目标： 预防耐药菌的发生 减少已经存在的耐药 预防策略的关键 敏感病原菌 抗菌药物耐药病原菌 阻断传播 预防感染 抗菌药物耐药 感染 合理应用 有效地诊断治疗 应用抗菌药物