围术期高血压处理方法 演示文稿.ppt

“围手术期高血压”诊断和治疗 湖南省人民医院心血管内科 郭莹教授 高血压的流行病学 WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血压。死亡人数710万/年。 美国目前有7300万人患有高血压。（2007年） 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。 我国人群高血压患病率及变化趋势 过去50年，我国进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国高血压患病率呈明显上升趋势。 根据2002年调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 围手术期高血压的危害 围手术期高血压可增加手术和术后出血量、诱发或加重心肌缺血、诱发或加重心功能不全、诱发或加重肾功能不全、增加手术并发症发生率和围手术期死亡率。 围手术期高血压 围手术期高血压：是指手术前、手术中、手术后所出现的高血压。可见于术前无高血压病者、或高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。 发生机制是： （1） 手术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等。（2） 手术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应。（3） 手术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重等。 围手术期高血压的特点 围术期血压升高的程度与患者既往的血压水平、应激刺激的程度相关。应激刺激越强烈持久, 患者血压升高的程度可能越高, 给患者带来的威胁越大。 手术麻醉诱导前、气管插管、手术本身的强刺激, 手术结束拔管前后, 尤其是高血压患者血压的自身调节减退的情况下, 由于应激引起交感系统和肾素 - 血管紧张素- 醛固酮系统等的激活, 可引起血压的急剧升高, 其中气管插管时最显著。 围手术期高血压的特点 术前高血压更能预知围手术期高血压的发生；增加术中、术后心血管事件风险，增加术后高血压控制难度。 单纯高血压是促成围手术期高血压不良事件的其他心血管疾病的危险因素。 围术期高血压可发生于麻醉诱导过程中。术中高血压与急性疼痛引起交感兴奋导致血管收缩有关。麻醉后，高血压与疼痛诱导的交感神经刺激，低体温（和/或）低氧血症相关。术中过度静脉输液使容量负荷过重也产生高血压，它将持续24-48小时，直到液体代谢到血液循环外。 术前高血压 至少25%的非心脏手术患者术前患有高血压。 慢性高血压病人舒张压≥110mmhg是围术期心血管并发症发生的术前标识。 术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、高血压是正常血压术后死亡的3.8倍。 此外必须检测继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。 可乐定撤药综合征可模拟嗜铬细胞瘤的高血压危象。通常出现在停药18-24小时，通过肌注可乐定或给予拉贝洛尔和美多巴纠正。 术中高血压 术中血压急性上升20%是高血压紧急情况。 慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。外科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡率、肾衰的风险，尤其是在心血管手术操作时。 术中高血压易发生于颈总动脉手术、腹主动脉、外周血管手术、腹膜内、胸腔内脏器手术时。 心脏外科手术患者在围术期高血压治疗是特殊的，特点是通过外周血管收缩，以减少压力感受器敏感。 术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。 急性术后高血压（APH） 定义：术后连续监测2次，血压190和/或100mmhg，发生于术后20分钟，持续约3小时。若不处理，术后高血压增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或非心脏手术后，术后高血压发生为4%-30%。 特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度降低。 并发症：APH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、增加手术切口的出血风险。术后高血压可引起已有左室收缩功能不全的病人发生肺水肿。 若APH超过2天，增加主动脉缩窄切开术后综合征的风险，主动脉缩窄切开术后综合征的特征是腹痛，与肠系膜动脉炎相关。主动脉缩窄修复术后可出现两种形式的术后高血压：1. 术后36小时内收缩期高血压；2.持续的收缩期和/或舒张期高血压超过术后2天。 围术期高血压的治疗 研究表明： 术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此， 在围手术期应积极、稳妥地控制血压。 目前， 欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、肾上腺素（β 受体） 阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张肽转换酶抑制剂（ ACEI） 、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（AT Ⅱ ） 、肾上腺素α 受体阻滞剂同作为第一线降压药物。 围手术期降压药物选择与一般高