外侧扩大入路治疗胫骨平台骨折课件.ppt

67岁 男性 交通事故伤 根据X线片分型 Schatzker Ⅵ型；AO 41-C3.1 CT分型特点 水平位CT：三柱骨折，外侧平台粉碎骨折 冠状位CT：后柱明显塌陷 冠状位CT：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合分离 CT矢状位：后外侧平台明显塌陷 虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？ ----手术切口如何选择？ 按照X线分型（Schatzker Ⅵ型）处理双髁骨折？还是按CT分型三柱理论对骨折复位固定？ ----骨折的处理策略？ 传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路 基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构的特点进行了外侧扩大切口入路的尝试，临床实践证明，可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨头的粉碎骨折及腓总神经损伤的处理有较大优势 术后2个月 胫骨有0～10°的后倾角，是后侧平台发生损伤的解剖学因素之一＊ 胫骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，应行CT扫描并三维重建以免遗漏 高能量损伤常导致整个外侧皮质的粉碎塌陷，常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失去腓骨的支撑 后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷 手术入路选择是否合理？ 单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？ 手术后四个月 行腓骨小头截骨的外侧切口入路* 腓骨小头截骨对膝关节稳定性的影响无法确定,不能对后内侧平台进行处理 *Yu B, Han K, Zhan C, et al. Fibular head osteotomy: a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures[J]. Knee,2010,17(5):313-318. 三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题 后外侧入路* 膝关节后侧结构得以保护，但切口位置及固定侧卧位限制了后侧平台的暴露 *Frosch K H, Balcarek P, Walde T, et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520. 三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题 *改良后外侧“L”型切口入路 对腘窝血管神经束的牵拉有损伤血管神经的风险 *Tao J, Hang D H, Wang Q G, et al. The posterolateral shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a modified posterolateral approach[J]. Knee,2008,15(6):473-479. 三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题 *经后内/后外联合入路 *Carlson D A. Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78. 因兼顾双切口间皮瓣血运，故后外侧切口较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难 三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题 膝周围神经支配 ① 切口经过各皮神经交界处，术后不会引起切口周围皮肤感觉缺失 手术切口 外侧扩大切口入路的优势 后内侧入路 后外侧入路 ②一个皮肤切口、三个肌间隙窗完成手术，不对腘窝中血管牵拉造成损伤 外侧扩大切口入路的优势 ③手术体位 为健侧卧漂浮体位 直视下显露后内、外侧平台 可对腓骨小头进行处理 联合内侧切口处理内侧平台 外侧扩大切口入路的优势 ④可对腓总神经损伤进行探查修复；不显露腘窝中央的胫A、V、N，避免副损伤，并大大缩短因处理血管而浪费的手术时间 外侧扩大切口入路的优势 ⑤均可直视下复位外侧、后外侧、后内侧平台骨折，充分植骨、有效内固定 外侧扩大切口入路的优势 ⑥手术切口充分，组织间隙进入，手术出血大大减少、手术时间明显缩短，从而减少了切口感染等并发症产生 外侧扩大切口入路的优势 解剖结构的熟悉-----手术实施的基础 准确分型以便选择----正确的手术入路 软组织评估----合适的手术时机 良好的固定复位技术---手术成功的关键 个体化的康复计划 小 结 * The 3rd Affiliated Hospital Of So