外科急腹症的诊治思路［适合培训知识课］.ppt

年龄与性别 老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤 年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等 体格检查 腹部检查基本要求 体位：仰卧，屈髋屈膝40-60° 充分暴露 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿” 在询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石 屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎 肠鸣音---重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 * 诊断程序—辅助检查 4.CT检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 5.内镜检查 2015-04-17 * 诊断程序—辅助检查 6.动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血——定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液—颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养 2015-04-17 急腹症的临床思路 是否是急腹症？ 腹部疾病、腹外疾病？ 可能的病变器官？ 相应的处理 腹壁疾病腹内疾病？ 可能的病因？ 腹 痛 的 定 位 腹 痛 最 重 最 先 发 生 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹 腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱 WBC?血淀粉酶? X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣 2015-04-17 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎 饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食 右上腹 压痛反跳痛肌紧张 Murphy征阳性 肿大触痛胆囊 超声CT 胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影 WBC ?ALP ?AKP ? 2015-04-17 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎 暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐 上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失 血尿淀粉酶? 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液 2015-04-17 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎 转移性腹痛（上腹 —脐周—右下腹） 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快 右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块 WBC ?中性粒比例? 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/脓肿 2015-04-17 辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死/穿孔） 腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面 2015-04-17 * 常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血 尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊 2015-04-17 一般处理原则 对症处理 内环境的稳定 胃肠减压 抗感染治疗 抗休克 镇 痛？ 难 点 迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症 外科急腹症的性质及病变的部位 是否需要急诊手术处理 病情危重程度的判断 误诊原因分析 病史采集不完整 体格检查不仔细 缺少必要的辅助检查 过分相信某项辅助检查 先入为主的误导 经 验 VS 教 训 该做的检查不能少 检查结果的甄别 预见性、及时有效的沟通 及时请上级医师查房 必要时请相关专业会诊 疑难病例讨论 术前讨论 谢 谢 大 家 诱因油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎 剧烈活动---肠扭转 餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔 饮食不当---肠梗阻 频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛 绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等 钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征 刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、