妇科腹腔镜手术的麻醉课件.ppt

妇科腹腔镜手术的麻醉 妇科腹腔镜手术的优点 创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； 减少伤口感染机会； 减轻术后疼痛； 并发症少； 尽快恢复病人的日常生活。 妇科腹腔镜手术的风险 血管和脏器损伤； 体位性并发症； 急性肾损伤； 心脑血管功能不全； 静脉气栓。 手术范围及适应人群 手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等 。 适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。 术前评估：判断对气腹的耐受性 腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘 麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)； 缓慢改变体位并检查气管导管位置； 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。 气腹对呼吸的影响：通气功能 胸廓和肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ； 肺泡通气量↓； 气道压力增高。 气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症 原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量 PETCO2 监测 PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多 CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等； CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高； CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。 PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低 CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等； CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻； CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等； CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。 PETCO2 监测 PETCO2 与PaCO2 正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用 肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。 对循环功能的影响 原因 1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。 对循环功能的影响 平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓ 心输出量CO CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。 处理：扩容、头低位 外周血管阻力SVR 气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深麻醉 心律失常 高碳酸血症； 使用?受体阻滞剂； 麻醉过浅； 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏； 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。 常见并发症 皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症 皮下气肿 原因：腹腔外充气 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(10mmHg) 气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人） 气胸、纵膈气肿、心包积气 原因：胸膜破裂、肺大泡破裂 表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊 纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。 处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气胸禁用PEEP；必要时胸穿。 支气管内插管 原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位 表现：SpO2迅速↓，气