安徽省版病历书写规范(中医)解读.ppt

安徽省《病历书写规范》解读 门诊及各种记录书写要求与格式 太湖县中医院 2015年9月 第一部分 门诊病历书写规范 门（急诊）病历格式与内容 封面：内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，应由病人或其家属或其委托人填写。 首页：内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应由首诊医师填写。 门（急诊）病历格式与内容 门诊初诊病历（记录） ：“五有一签名” 注意：中医检查体征，舌象、脉象 中医疾病诊断与证候诊断 中医治法、方药、剂量、用法 饮食起居、随诊要求、注意事项 会诊情况 门（急诊）病历格式与内容 门诊复诊病历（记录）： 注意：复诊病历（记录）中同一医师守方超过3次以上，必须重新誊写处方。 急诊病历 ：一般要求同门诊病历 注意：就诊时间应记录到分钟 实施抢救应记录抢救经过 留院观察记录：同入院记录 第二部分 住院病历及格式 第一节　各种记录书写、修改的基本要求： １、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟。 ２ 、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。 ３ 、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 ４ 、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名。修改签名一律用红墨水笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内完成。 ５ 、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后６小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ６ 、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 7、电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 第二节 入院记录 主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字 能导致第一诊断 入院记录 现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测 入院记录 既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史 入院记录 个人史 主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等 入院记录 月经史、生育史  记录格式如下 入院记录 家族史 主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等 入院记录 中医望、闻、问、切应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉