安徽省的护理文书书写规范释义(必威体育精装版版).ppt

住院患者压疮高危因素评估单 1、患者入院后由责任护士评估患者院内易发生压疮的分值，病情变化随时评估 2、分值≧12分，属于压疮高危患者，积极采取预防措施，分值≧15分，上报护理部 3、分值≧12分，建立动态评估，每周一次 4、院外带入压疮患者应在《住院患者入院护理评估记录单》皮肤栏内记录压疮的部位、范围及程度 住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 1、患者入院后由责任护士评估患者分值，病情变化随时评估 2、评估分值≧15分，属于跌倒/坠床高危患者，需在床头悬挂警示标识，并积极采取预防措施，评估分值≧20分，需要上报护理部。 3、评估分值≧15分，建立动态评估，每周一次。 病危（病重）患者护理记录要求 2、病危患者要每日统计出入量 3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 4、入量包括每日饮食、食物中的含水量、TEN、输入液量、输血量等。口服入夜量应使用可计量的容器测量 5、出量包括大小便量，呕吐物、咯血量，痰量，胃肠减压，腹腔抽出液及各种引流量。 新规范书写指导原则 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 一、新护理文书书写规范背景 二、护理文书的重要性及法律意义 三、护理文书的概念 四、护理文书书写的基本原则 五、护理文书书写的基本要求 六、体温单填画要求 七、医嘱单记录要求 八、病危（病重）患者护理记录要求 九、手术清点记录要求 十一、护理文书书写中存在的问题 十二、规范护理文书的对策 内容结构 十、住院患者护理记录 新护理文书书写规范背景 卫医政发［2010] 7号文件《关于加强临床护理工作的通知》 （四）简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 新护理文书书写规范背景 卫医政发［2010] 7号文件《关于加强临床护理工作的通知》 “14.”取消不必要的护理文书,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 新护理文书书写规范背景 卫医政发［2010] 7号文件《关于加强临床护理工作的通知》 3、卫医政发［2010] 39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知：合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。 4、卫医政发［2010] 11号文件 卫生部关于《病例书写基本规范》的通知。 护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据； 护理文书的重要性及法律意义 5、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料； 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）。 护理文书的概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、ICU及各类专科护理记录单等。属于可以复制或复印的病历资料，杜绝任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书的资料。 护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求； 2、符合《安徽省分级护理质量标准与实施要求》的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施； 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平； 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻