如何写主诉幻灯片.ppt

第 一 印 象 好 重 要 ----用心写主诉 武汉肾病医院 肾病专家王风胜 联系电话2015年6月9月 一、主诉的定义 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 卫生部：《病历书写基本规范》（ 2010）第18条． 附录：定义（2） 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。 陈文彬 潘祥林主编．诊断学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：226 第8版诊断学与卫生部同 附录：定义（3） 　　　主诉是患者用自己的语言对医师简要讲述就诊的原因。为了精确地表达患者症状，一般不使用医学术语及诊断名词。 例： “我的肾不行了。”（终末期肾病） 陈东生 主译.临床药物治疗学.病例分析.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：2． 附录：定义（4） 　　 　　简述患者为何前来就诊。 例： “我想测一下血压及血糖。” 　　　　　　徐丛剑 主译．病历书写．北京：人民军医出版社，2006：．3 附录：定义（5） 　　　 　　　主诉的本质是患者就医的主要诉求，其定义应该是∶促使患者就医的主要原因或目的。 　　刘银河．主诉定义和书写原则的分析．中国病案，2008，9（2）：12～13． 二、什么是症状？ 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对做出初步诊断或印象，可发挥重要作用。 什么是体征？ 体征是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大，心脏杂音，下肢浮肿等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 三、主诉书写注意要点： 主诉是一篇病史的主题，常可作为某一疾病诊断的向导。 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。 １．简明精炼，用一、二句话加以概括，２０个字左右，注明主诉自发出到就诊的时间，如“高热咽痛两天”。 ２．主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间，如：“发热、咳嗽３天，伴右侧胸痛２天”。“浮肿、持续性蛋白尿３年，肾功能减退６个月”。 ３．尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（不用病名），如：不用“患糖尿病１年”而用“口渴、多饮、多尿、消瘦１年”，不用“心脏病１年”，而用“心悸、气短二年”。 ４．不用俚语俗词，而要使用通用语言。如：不用“拉肚子”，而用腹泻，不用“心跳”，而用心悸，不用“腰困”，而用腰酸或腰痛，不用“泡”，而用浮肿等。 ５．对病程较长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单的将病人所述的主要不适作为主诉，而应结合病史，综合分析以归纳出更能反映其患者的主诉。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“２０年前发现心脏杂音，一月来心悸，气短”。 主诉虽然位于病史之先，但不一定一开始就写，也不等于患者的第一句话。应是在详细询问整个病史之后，经分析、思考、概括，而总结出一个主诉，反映出本病例的主要特征，为疾病诊断引出一个方向。 ６．对当前无症状，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如手术，化疗，血透等）者，主诉可用病名。如“患白血病３年，经检验复发１０天”，“两周前超声检查发现胆囊结石”。 四．书写肾脏病主诉注意事项 （一）．肾脏病常见的症状和体征： 1．蛋白尿 2．血尿 3．水肿 4．高血压 　　5．尿量改变：少尿指患者24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续小于17ml，小儿＜0.8ml/kg；24小时尿量小于100ml或在12小时内完全无尿者，称为无尿；多尿：成人24小时尿量超过2500ml者称多尿。 6．尿频、尿急、尿痛（即尿路刺激征或膀胱刺激征） 7．其它症状： （１）夜尿：如夜间尿量超过全天尿量的一半，伴排尿次数增加，即称为夜尿。