妊娠合并脂肪肝护理.ppt

病例分享 患者：女，33岁，以“停经33周+5，发现臀位22天，寒战1小时”于 2016年1月7日入院。 ? 现病史：孕期定期产检7次,仅臀位高危因素，今日因寒战就诊，自 测体温正常，无恶心呕吐，无腹泻，无产兆，孕后体重增加17KG。 既往体建，乙肝阴性。2007年顺娩早产男婴，健存。入院时 T36.8,P105，BP 123/86，W65KG，神清，自觉寒战发抖，巩膜无 黄染，腹隆起，软，全腹无压痛反跳痛，双下肢水肿++。宫高33， 腹围87，胎心好。 病例分享 ? 辅助检查：入院尿常规正常，血常规：wbc15.2,Hb127,血小板210, 凝血功能:PT21.6，INR: 1.85，APTT:77.1 TT:36.6，FIB :0.41，D二 聚体:5000，FDP:30.99。 ? 急诊全套：GLU：3.46，CR：155.3,血乳酸：3.87。血淀粉酶正常。 ? 初步诊断：（G3P1孕33周+5宫内妊娠RSA，妊娠期脂肪肝，臀位）。 病例分享 诊 断 依 据 孕晚期消化道病状：恶心、腹痛; 神经系统病状：肢体抽动; 凝血功能明显延长; 黄疸：TBIL 109.30umol/l、DBIL 78.5umol/l 转氨酶升高：ALT 271.2 IU/I、AST243.8 IU/I 血糖3.46 mmol/l CT提示肝脏密度弥漫性减低；超声提示：明亮肝 病例分享 鉴 别 诊 断 急性病毒性肝炎：病毒学阴性，尿 常规正常，转氨酶升高小于 1000IU/L; 深血、肝酶升高和血小板减少综合 征：直接胆红素升高为主、血小板 计数正常、无高血压； 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP):明显 的凝血功能障碍和多脏器损害表现， 不支持 病例分享 处理 ? 纠正凝血紊乱：输注冷沉淀10U、血浆600ml、凝 血酶原复合物1000单位、FIB2.5g ? 及时终止妊娠：全麻下“子宫下段剖宫产” ? 术后入ICU监护治疗：抗感染、激素、保肝、退黄、 降血氨； ? HB由术前120g/l,输红细胞4单位，血浆600ml。 病例分享 治疗过程如下： ? 入院后凝血功能极危值，血糖低，排除子痫引起的Hellp，急诊全 套转氨酶高，当时就考虑到了是妊娠期脂肪肝，立即给予告病危， 氢化可的松200毫克静滴，维生素K1 30毫克静滴，深静脉置管后 给了冷沉淀10单，血浆600ml，凝血酶原复合物1000单，纤维蛋 白原2.5g，全部输完后在全麻下行剖宫产。术前肝功能回报： ALT271，AST243，总胆红素 109.3，间接胆红素 30.3，直接胆 红素78.5，总胆汁酸 116.2。肝功能报告支持入院诊断，术中羊水 Ⅲ度，早产儿3-9-10分，术中宫缩乏力，催产素20单位，欣母沛 两支注射，术后留置双侧盆腔引流后转ICU。 病例分享 患者情况： ? 合并气道大出血，非常难控制，紧急介入手术止血，术后MOF加重，需要持续 CRRT16天，又并发多重耐药菌反复血流感染，最终好转后又出现肺曲霉菌感染， 加用伏立康唑后好转。 ? 神智清楚，神经系统症状一直存在，体温单如下图，1月22日血培养：葡萄球菌 溶血，1月24日血培养：脑膜脓毒伊丽莎白金菌，1月30日血培养：脑膜脓毒伊丽 莎白金菌，2月1日血培养：脑膜脓毒伊丽莎白金菌，1月30日，痰培养：铜绿假 单胞菌。 ? 病人病情稳定，已脱离呼吸机，病程第46天复查肺部CT发现肺部团块影，周围可 见典型的晕征。经影像科、呼吸科和ICU讨论诊断侵袭性肺真菌感染，曲霉菌可 能性大，给予伏立康唑治疗。2月19日病人准备转普通病房。经有效抗真菌治疗， 昨日复查CT团块已开始吸收。回过头来考虑病人早期的肺出血可能是曲霉菌侵蚀 血管所致。 病例分享——点评1 病人当时以“停经33周+5，寒战1小时”为主诉入院，我们急 查血常规显示白细胞上升，凝血功能明显异常，血糖浓度低。 门诊进行肝脏病原学检查阴性，所以我们考虑该病人是“急性 脂肪肝”。考虑终止妊娠，但是病人凝血异常，故术前补充血 制品、凝血因子。查尿常规、血压均正常，排除妊高症。急诊 行剖宫产，术后肝功能回报显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆 红素均上升，支持了术前诊断。因我们术前纠正凝血功能，所 以产妇术中出血并不多约400ml，并保留了子宫，放置了引流 管后转ICU继续接受治疗。产妇在经历了一周的危险期后于术 后第9日（1月16日）出现血压下降、血氧饱和度下降至50%、 气管出血，遂急诊请呼吸内科会诊。 病例分享——点评2 病人一开始出现恶心、呕吐、肢体抽动等现象，家属觉得这不正常就要求住院。 检查的结果主要是不明原